Các nguyên tắc điều trị ung thư tuyến tiền liệt
Điều trị ung thư tuyến tiền liệt nên dựa trên các yếu tố sau:
– Chẩn đoán và đánh giá trước khi điều trị
– Thời gian sống sót ước tính
– Nhóm rủi ro
– Xác định mục tiêu, kế hoạch điều trị
Các phương pháp điều trị
Phẫu thuật
một. Nguyên tắc phẫu thuật trong ung thư tuyến tiền liệt
– Loại bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, các cửa đông và bóng đèn của ống dẫn tinh
– Bóc tách các hạch bạch huyết iliac từ các hạch iliac obturator đến sự phân chia của động mạch iliac thông thường.
– Bóc tách hạch bạch huyết mở rộng: đến sự phân chia động mạch chủ bụng.
– Bảo quản bó mạch máu
– dây thần kinh cương cứng tối đa có thể.
b. Phương pháp phẫu thuật
Tên của phẫu thuật: cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để.
Phẫu thuật này có nhiều loại và tên:
phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi;
bằng cách tiếp cận transperitoneal, retroperitoneal hoặc đáy chậu tuyến tiền liệt là:
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để (RP) (mở)
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt gốc đáy chậu (PRP).
– Cắt bỏ tuyến tiền liệt nội soi (TLRP) nội soi cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để.
– Cắt bỏ tuyến tiền liệt nội soi retroperitoneal (RLRP) cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để.
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để robot (RRP) – Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để robot (RRP).
c. Chỉ định can thiệp phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật theo loại kỹ thuật và cách tiếp cận tuyến tiền liệt
– Phẫu thuật mở hoặc nội soi có cùng chỉ định, quyết định phương pháp nào phụ thuộc vào sự lựa chọn và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.
– Riêng với vết mổ qua đáy chậu, nên điều trị ung thư giai đoạn khu lưu, vì cho kết quả tốt và đảm bảo tính thẩm mỹ.
Tuy nhiên, khi chọn vết mổ này, cần xác định rằng: không di căn hạch bạch huyết, với tiêu chí đi kèm là PSA 15%, tính theo công thức Roach: Nguy cơ di căn hạch bạch huyết = (2/3) × PSA + [(GS – 6) × 10] Trường chiếu trước và sau: – Giới hạn trên: khe giữa L5-S1. 13
– Nếu hạch bạch huyết iliac (+): khoảng trống giữa L4-L5.
– Giới hạn thấp hơn: dưới hai chỗ ngồi.
– Giới hạn song phương: 1-1,5 cm ngoài xương chậu của bé (bao phủ đầu đùi và xương chậu). Trường chiếu bên:
– Giới hạn trên và dưới: giống như trường chiếu phía trước phía sau. – Giới hạn trước: trước khớp mu.
– Giới hạn sau: đi qua khe S2-S3. Xạ trị cục bộ cho tuyến tiền liệt
Điểm
– Khối u giai đoạn đầu (T1, T2).
– Hạch bạch huyết vùng chậu (-).
– Các vesicles tinh tế không bị xâm chiếm.
– Nguy cơ di căn hạch bạch huyết < 15%, tính theo công thức của Roach.
– Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp đến trung bình.
– Bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao, điều trị nội tiết lâu dài.
– Kết hợp với liệu pháp ức chế androgen (ADT) trong ung thư tuyến tiền liệt di căn nhạy cảm với hormone ở nhóm nguy cơ thấp (di căn xương dưới 4 tổn thương, không di căn nội tạng)
Đối với xạ trị cục bộ cho tuyến tiền liệt, các kỹ thuật xạ trị thích hợp có thể được sử dụng:
+ Xạ trị chùm tia ngoài (EBRT): CRT 3D (Xạ trị phù hợp 3D); Xạ trị điều chế liều (IMRT), xạ trị điều chỉnh thể tích (VMAT) và xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT).
+ Mô phỏng xạ trị PET/CT hoặc CT + Brachytherapy liều cao (HDR), cấy hạt phóng xạ vào mô tuyến tiền liệt để điều trị triệt để ung thư tuyến tiền liệt cục bộ hoặc tăng liều bức xạ sau xạ trị bên ngoài (xạ trị bên ngoài).
Tư thế nằm của bệnh nhân trong quá trình mô phỏng và xạ trị:
Bệnh nhân thường nằm ngửa với một chiếc gối dưới đầu gối. Đây là tư thế nằm thoải mái nhất.
– Bệnh nhân cũng có thể được đặt trên dạ dày để ruột non được đẩy lên và ra khỏi khu vực chiếu xạ.
– Bệnh nhân nên được cho uống nhiều nước trước khi mô phỏng và xạ trị làm vỡ bàng quang.
– Trong quá trình mô phỏng, một lượng nhỏ chất tương phản (40-50ml) nên được tiêm tĩnh mạch để hình dung rõ bàng quang và dễ dàng phân biệt đáy tuyến tiền liệt với cổ bàng quang.
Xác định khối lượng bức xạ khi sử dụng kỹ thuật xạ trị phù hợp với các mô đích: 14 – GTV (Tổng thể tích khối u): Thường không được sử dụng trong xạ trị ung thư tuyến tiền liệt, vì rất khó nhìn thấy nhân ung thư trong mô. dòng trên CVT. Âm lượng thường được sử dụng là CTV. – CTV (Thể tích đích lâm sàng): toàn bộ tuyến tiền liệt (thường bao gồm 1/3 thể tích túi tinh) ± túi tinh dịch (nếu túi tinh bị xâm lấn).
– BTV (thể tích mục tiêu sinh học) là khối lượng mục tiêu sinh học của hình ảnh thu được từ quét PET / CT mô phỏng để xác định thể tích mục tiêu.
– PTV (Khối lượng mục tiêu lập kế hoạch): CTV + 1cm ở tất cả các hướng trừ phía sau chỉ 8mm.
Liều bức xạ tối đa đến các cơ quan quan trọng:
Trực tràng: Dưới 5-10% độc tính trực tràng độ III-IV xảy ra nếu – V50 (nhận thể tích trực tràng > 50 Gy) là 60-65% – V60 (liều nhận trực tràng > 60 Gy) là 45-50% – V70 (lượng trực tràng nhận liều > 70 Gy) là 25-30% Bàng quang:
– Toàn bộ bàng quang: < 65 Gy. – Một phần nhỏ của bàng quang: 75-80 Gy. Không quá 3% khối lượng bàng quang nhận liều > 78 Gy.
– Đầu đùi: liều trung bình < 50 Gy. Liều bức xạ và mức năng lượng chùm tia – Liều lượng mỗi ngày: 1,8 – 2Gy.
– Chọn năng lượng chùm tia tùy thuộc vào độ dày của bụng bệnh nhân. Thông thường 6-18 MV mức năng lượng X-quang của máy gia tốc tuyến tính được sử dụng.
– Bức xạ vào xương chậu (khi chỉ định): 45-50 Gy. – Sau đó xạ trị cục bộ đến tuyến tiền liệt (± các vesicles tinh dịch) cho đến 70-76Gy.
– Bức xạ gốc khu định tuyến tiền liệt: 70-76 Gy.
– Xạ trị tuyến tiền liệt sau khi cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để: + 64-66 Gy nếu khối u siêu nhỏ vẫn còn. + ≥ 70 Gy nếu khối u vĩ mô vẫn còn. Với các kỹ thuật xạ trị mới như IMRT (Xạ trị điều chế cường độ).
– Xạ trị điều chỉnh liều lượng), IGRT (Xạ trị hướng dẫn hình ảnh .)
– Xạ trị hướng dẫn hình ảnh) có thể cho phép tăng liều bức xạ tuyến tiền liệt lên đến 80 Gy. Brachytherapy: Tỷ lệ liều cao sau khi tải brachytherapy có thể được sử dụng hoặc các hạt iốt phóng xạ (Iodine 125) được cấy vào tuyến tiền liệt.
Cấy hạt phóng xạ để brachytherapy
Nguy cơ thấp: cấy ghép các chất phóng xạ cho brachytherapy một mình
+ Nguy cơ vừa phải: cấy hạt nhiễm phóng xạ để brachytherapy
+ xạ trị bên ngoài (40-50Gy) ± nội tiết (4-6 tháng).
Liều bức xạ:
+ Tiêm hạt phóng xạ với liều I-125 145Gy nếu có liều Pd-103 125Gy.
+ Nuôi cấy hạt phóng xạ sau xạ trị ngoài 40-50Gy: với liều I-125 liều 110Gy và Pd-103 liều 100Gy.
– Kỹ thuật cấy hạt nhiễm phóng xạ vào khối u để điều trị ung thư tuyến tiền liệt, là cải tiến của liệu pháp brachytherapy kết hợp với xạ trị nội bộ đã được nghiên cứu và áp dụng ở nhiều nước trên thế giới và mang lại nhiều lợi ích. lợi ích lớn cho bệnh nhân. Hiện nay, ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, Đức và Nhật Bản, nó được áp dụng cho ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn đầu, cục bộ.
– Cấy hạt phóng xạ để điều trị ung thư tuyến tiền liệt là phương pháp xạ trị đưa các hạt phóng xạ I125 kích thước nhỏ 4,5×0,8 mm phát ra tia gamma năng lượng thấp (35 keV), vào mô khối u, có tác dụng phá hủy. Giết chết các tế bào ung thư tại chỗ với ít hoặc không có thiệt hại cho các mô khỏe mạnh xung quanh.
Bức xạ gamma mềm của I-125 chỉ có hiệu quả trong vòng vài milimet (mm) của các mô bị bệnh và gây ra ít hoặc không gây thiệt hại cho các mô khỏe mạnh xung quanh.
Ưu điểm
Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này là nó tạo ra liều bức xạ cao tại khối u, trong khi các cơ quan và tế bào khỏe mạnh chỉ phải chịu liều bức xạ rất thấp. Các hạt phóng xạ có chu kỳ bán rã không quá ngắn cũng không quá dài (ví dụ, với I-125, 60 ngày), vì vậy chúng có thể để lại các hạt phóng xạ trong lumen tuyến tiền liệt mà không cần phải loại bỏ sau khi cấy hạt giống. bức xạ vào.
Dưới sự hướng dẫn của hình ảnh siêu âm, những kim phóng xạ này được đưa qua da ở vùng đáy chậu để đưa trực tiếp vào lòng bàn của tuyến tiền liệt. Các hạt I-125 sẽ được giữ lại trong lumen tuyến tiền liệt sau khi kim được rút ra.
– Ưu điểm của cấy hạt nhiễm phóng xạ là kiểm soát khối u cục bộ cao, thời gian điều trị ngắn và khóa học, ít biến chứng, ít hoặc không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý nam (bất lực), tăng chất lượng cuộc sống
– Cấy hạt giống phóng xạ là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tăng thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt sớm.
Điều trị bằng thuốc phóng xạ 177Lu-PSMA: PSMA (kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một protein transmembrane, thường được tìm thấy trong màng tế bào ung thư tuyến tiền liệt. Đồng vị phóng xạ Lutetium-177 liên kết với PSMA phát ra tia beta (E = 490keV) và chạy trong mô tuyến
