Đại cương phẫu thuật cắt gan trái

Đại cương phẫu thuật cắt gan trái trong ung thư gan

I. MỤC TIÊU CHUNG

Theo phân chia giải phẫu, gan trái bao gồm 2, 3, 4 và thùy Spiegel, còn được gọi là phân khúc 1. Tuy nhiên, thuật ngữ cắt bỏ gan trái đề cập đến việc cắt bỏ 3 thùy 2, 3, 4. Đây là một phẫu thuật cắt gan lớn và có tỷ lệ biến chứng cao, đặc biệt là các biến chứng của chấn thương đường mật do bất thường về giải phẫu của ống dẫn phân đoạn sau vào ống gan trái.

II. Chỉ định

1. Các tiêu chí liên quan đến tổn thương gan:

– Khối u gan đơn hoặc nhiều khối u nhưng khu định vị ở gan trái

Kích thước: không giới hạn.

– Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như vena cava, thân tĩnh mạch cửa. – Không có dấu hiệu di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

– Sỏi gan trái có độ nghiêm ngặt đường mật

2. Tiêu chí liên quan đến gan còn lại;

– Nhu mô gan còn lại lành tính hoặc xơ hóa nhẹ.

– Chức năng gan tốt: Trẻ A, bilirubin trong giới hạn bình thường ở bệnh nhân không bị tắc nghẽn đường mật.

– Thể tích gan còn lại: >1% trọng lượng cơ thể (thường được đảm bảo).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Khối u gan lan đến cả hai thùy.

– Đã có những di căn xa: phúc mạc, xương, não…

– Chức năng gan: Trẻ B, C.

– Có dấu hiệu tăng huyết áp cổng: giãn thực quản, vân mạc, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

– Các bệnh lý nặng: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, rối loạn đông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Chấp hành viên:

– Là bác sĩ phẫu thuật chuyên về tiêu hóa, gan mật.

– Kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

– Kinh nghiệm cắt bỏ gan nhỏ: thùy trái, hpt 5-6…

2. Bệnh nhân:

– Bệnh nhân phải được kiểm tra đầy đủ để đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh và đánh giá toàn bộ cơ thể (tim mạch, hô hấp, đông máu).

– Bệnh nhân phải chụp cắt lớp vi tính đa dãy để đo gan V. Tính tỷ lệ gan V/cơ thể P còn lại, nếu tỷ lệ ≥ 1% cho phép cắt gan trái. Chủ yếu, do thể tích còn lại của gan phải chiếm 50-75% tổng thể tích gan, thể tích gan còn lại được đảm bảo.

– Trong trường hợp virus viêm gan B, HBV-DNA nên được định lượng và tốt nhất là điều trị trước khi phẫu thuật.

– Một ngày trước khi phẫu thuật, cơ thể phải được làm sạch, lông sinh dục cạo, loại bỏ thuốc xổ, trong trường hợp phẫu thuật gan lớn phải được chắt lọc với Fortrans (3 gói trộn với 3000ml để uống trong 3 giờ).

– Bệnh nhân cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, quy trình phẫu thuật, những rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

– Khung van xích kéo thành bụng.

– Bộ dụng cụ phẫu thuật đường tiêu hóa (có kẹp mạch máu).

– Bộ dụng cụ mạch máu: kẹp mạch máu các loại, dụng cụ khâu mạch máu 4.0, 5.0…

– Mục tiêu 3.0, 4.0, chỉ không chi tiêu 4.0, 5.0…

– Dụng cụ cắt gan: dao pince hoặc siêu âm (vật tế thần hài hòa) hoặc dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

4. Thời gian phẫu thuật dự kiến: 120 phút

V. CÁC BƯỚC NHỎ

1. Tư thế:

– Bệnh nhân nằm ngửa với cánh tay ở góc phải với cơ thể.

– Bác sĩ phẫu thuật đứng ở phía bên phải của bệnh nhân, trợ lý 1 và 2 đứng bên trái, các dụng cụ đứng ở cùng một bên của bác sĩ phẫu thuật.

2. Vô cảm:

– Gây mê nội soi, ống tiêu, ống thông tiểu, tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm. Thường đặt một chiếc gối nhỏ ở xương ức để lộ rõ vết mổ, khử trùng toàn bộ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

BƯỚC 1 – nội soi: Tùy thuộc vào kích thước tổn thương, bạn có thể chọn các vết mổ như: Đường trắng giữa đỉnh và dưới rốn, đường dưới xương sườn kéo dài đến mũi xương ức.

(Đường Mercedes) hoặc dòng J bên phải.

BƯỚC 2: Đánh giá tổn thương tổng thể của khối u (kích thước, vị trí, bản chất của tổ chức khối u), hạch pedunculated gan, số lượng khối u. Đánh giá tình trạng nhu mô gan (xơ hóa, xơ hóa, steatosis…). Khám và đánh giá các cơ quan khác như dạ dày, ruột non, đại tràng, lá lách… Sinh thiết ngay lập tức các tổn thương ngoại trú như hạch bạch huyết cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng lưỡi liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng mạch vành trái.

BƯỚC 4: Kiểm soát móng chân trái: Cắt túi mật, đặt ống thông nhựa số 6 hoặc ống thông qua ống nang vào ống mật thông thường, khâu và cố định ống thông. Phẫu thuật kiểm soát các mạch máu vào gan trái (động mạch gan và tĩnh mạch cửa trái) bằng một trong hai cách: mổ xẻ từng thành phần hoặc mổ xẻ mảng bám vui nhộn từ móng chân gan trái, kiểm soát gan.

móng chân gan trái chặn cả ba thành phần (tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật gan trái). Những mạch này được ghép nối liên tục trong quá trình cắt bỏ gan trái.

BƯỚC 5 Cắt bỏ gan bằng phương pháp Tôn Rằng Tùng

– Cặp kiểm soát chọn lọc tĩnh mạch cửa trái và động mạch gan bằng một trong hai phương pháp sẽ cho thấy đường biên giới giữa các bộ phận thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ của gan là đường cắt gan. Khía cạnh vượt trội của gan cắt dọc theo đường giữa (thường là từ biên giới trái của vena cava kém hơn đến điểm giữa của giường túi mật). Trên bề mặt thấp hơn của gan, vết cắt cũng bắt nguồn từ giữa giường túi mật và đi đến biên giới bên phải của cơ sở dây chằng tròn. Sử dụng một con dao điện, thực hiện một vết rạch trong viên nang glisson, đánh dấu sự cắt bỏ gan trái.

– Cắt nhu mô gan bằng kẹp, dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt bỏ nhu mô, toàn bộ thân gan có thể được ghép nối, thời gian ghép nối không quá 15 phút, giữa 5 phút hoặc không nghỉ ngơi (bản thân thân cây gan trái đã được chọn). Mổ xẻ và buộc tất cả các nhánh mạch máu trong khu vực cắt bỏ gan có thể sử dụng dao lưỡng cực, kẹp mạch máu hoặc dao siêu âm để ngăn chặn chảy máu của các nhánh nhỏ.

– Nhu mô gan bị cắt và móng chân gan trái lộ rõ ràng, cắt móng chân trái gần biên phải của dây chằng tròn và khâu bằng mũi vicryl 3.0 hoặc loại 8. Tĩnh mạch gan trái, các nhánh bên lớn của gan. Tĩnh mạch gan giữa được khâu bằng chỉ khâu prolene 4.0-5.0.

– Kiểm tra hemostasis trong khu vực cắt gan: sau khi cắt bỏ gan hoàn tất, cần phải kiểm tra cẩn thận và khâu hemostasis của các mũi khâu hình chữ X và chữ U tại các điểm chảy máu, hoặc cauterize dao lưỡng cực. Trong trường hợp coagulopathy, nếu chảy máu không thể dừng lại, gạc phải được đưa vào khu vực cắt gan hoặc khâu của toàn bộ khu vực cắt gan.

– Kiểm soát rò rỉ mật: Sau khi cắt bỏ gan, nước muối sinh lý sẽ được bơm qua cống đặt trong đường mật để xem có rò rỉ mật tại vùng cắt gan hay không. Nếu rò rỉ mật được phát hiện, nó sẽ cần phải được khâu, có thể được loại bỏ hoặc lưu và loại bỏ 3 tuần sau khi phẫu thuật.

BƯỚC 6: Đặt 2 cống ở vùng cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.

VÌ. THEO DÕI VÀ PRINCIPTIONS ĐỂ QUẢN LÝ SỰ KHÁC BIỆT VÀ BIẾN CHỨNG

Khi bệnh nhân được đặt nội khí quản, bệnh nhân được chuyển đến khoa, được thở oxy trong vòng 48-72 giờ sau phẫu thuật và được dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn cho đến khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. bệnh đường ruột, xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào các ngày 1, 3, 5, 7 sau phẫu thuật. Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm: – Suy gan sau phẫu thuật: theo tiêu chí Belghiti 200-50: bilirubin>50μmo/l; tỷ lệ prothrombin < 50% vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bổ sung Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, lợi tiểu. Nếu không có kết quả, plasmapheresis nên được thực hiện.

– Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, giảm hematocrit, mạch nhanh và giảm huyết áp cần truyền máu và can thiệp phẫu thuật để cầm máu.

– Rò rỉ mật: khi mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị y tế, giữ dẫn lưu ổ bụng trong một thời gian dài và luôn mở dẫn lưu đường mật để giảm áp lực.

– Tràn dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị y tế với bồi thường albumin, thuốc lợi tiểu…

– Các biến chứng khác: nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu… Được điều trị y tế bằng kháng sinh