Các chẩn đoán lâm sàng cần thiết để điều trị bệnh ung thư phổi
Các phương pháp chẩn đoán để phát hiện và sàng lọc ung thư phổi là rất cần thiết và quan trọng để điều trị ung thư phổi sớm.
Chẩn đoán lâm sàng?
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương. Trong giai đoạn đầu của tổn thương khu trú, bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng cụ thể và được chẩn đoán bằng cách sàng lọc hoặc vô tình phát hiện bằng hình ảnh. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thường được phân loại thành ba nhóm: triệu chứng cục bộ, triệu chứng di căn xa và hội chứng paraneoplastic.
a) Các triệu chứng do xâm nhập cục bộ:
liên quan đến tắc nghẽn đường thở, xâm nhập nhu mô phổi và xâm lấn các cấu trúc xung quanh như thành ngực, mạch lớn và nội tạng trung thất. Các triệu chứng phổ biến bao gồm:
Ho: xảy ra ở khoảng 80% bệnh nhân, thường thay đổi tần suất và mức độ nghiêm trọng ở người hút thuốc, có thể là ho khan hoặc kèm theo sản xuất đờm.
• Hémoptise
• Khó thở
• Viêm phổi tái phát một chỗ
• tràn dịch màng phổi
• Đau ngực
• Đau vai và tay (hội chứng Pancoast Tobias)
• Hội chứng homer (mí mắt rủ xuống, đồng tử co bóp, không đổ mồ hôi giữa mặt)
• Các triệu chứng do chèn ép: khó nuốt, khàn giọng, hội chứng vena cava vượt trội…
b) Triệu chứng do di căn não, chèn ép xương, tủy xương…
• Di căn não: đau đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn nhận thức và vận động, triệu chứng thần kinh tiêu điểm…
• Di căn xương: đau, giảm khả năng vận động, cảm giác…
• Chèn ép tủy sống: tê, yếu, mất vận động chân tay, rối loạn cơ tròn…
c) Hội chứng paranéoplasiques :
• Không cụ thể: giảm cân (có hoặc không có biếng ăn)
• Hội chứng bài tiết hormone chống lợi tiểu không phù hợp (SIADH: hội chứng bài tiết hormone chống lợi tiểu không phù hợp)
• Hội chứng ACTH d’hypersécrétion
Hội chứng de Lambert-Eaton
• Hội chứng phì đại phổi
• Hội chứng carcinoïde
• Các hội chứng huyết học hiếm gặp khác như thiếu máu, bạch cầu…
Chẩn đoán cận lâm sàng: giúp xác nhận và phân biệt chẩn đoán.
(a) Chẩn đoán hình ảnh
• Chụp X-quang ngực phải, nghiêng
• Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, xương chậu
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) của não
• quét xương
• Quét PET toàn thân khi cần thiết
b) Dấu hiệu khối u (dấu ấn sinh học khối u):
Giúp xác nhận chẩn đoán khối u nguyên phát trong phổi hoặc chẩn đoán phân biệt khối u di căn từ các vị trí khác.
• Các dấu hiệu khối u xác nhận chẩn đoán:
– CSC
– EAA
– Cyfra21-1
– ProGRP, NSE…
• Các dấu hiệu khối u giúp phân biệt di căn phổi: CA 125, CA 15-3, CA 19-9, PSA,…
(c) Phương pháp lấy mẫu để xác nhận chẩn đoán bệnh lý:
• Nội soi phế quản: làm sạch tế bào, sinh thiết khối u.
• Tế bào học bằng nguyện vọng chẩn đoán hoặc sinh thiết khối u và hạch bạch huyết trung thất theo hướng dẫn siêu âm nội soi (EBUS: siêu âm phế quản nội soi; EUS: siêu âm nội soi)
• Tế bào học khát vọng kim mịn (FNAC) hoặc sinh thiết theo điểm số của khối u hoặc tổn thương di căn (trực tiếp hoặc dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính)
• Cắt bỏ khối u hoặc sinh thiết bằng phẫu thuật mở hoặc nội soi lồng ngực hoặc trung thất (VAT: nội soi lồng ngực hỗ trợ video; VAM: nội soi trung thất hỗ trợ video)
d) Nội soi phế quản:
để xác nhận chẩn đoán và giai đoạn của bệnh.
Chẩn đoán tế bào học – Mô bệnh học – Sinh học phân tử
a) Chẩn đoán Cytological:
• Mẫu Cytological:
– Mẫu phế quản: rửa phế quản, rửa phế quản, nội soi phế quản, nội soi phế quản, nguyện vọng chuyển phế quản theo hướng dẫn siêu âm (EBUS).
– Mẫu dịch khoang cơ thể: dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch màng bụng, dịch não tủy.
– Khát vọng kim mịn (FNA): khát vọng kim tốt của các hạch bạch huyết, khát vọng mô mềm, khát vọng phổi để kim mịn, khát vọng kim mịn của tổn thương di căn…
– Mẫu đờm.
• Chẩn đoán tế bào học: xác định và chẩn đoán loại cytological của NSCLC.
b) Chẩn đoán bệnh truyền học
• Mẫu mô bệnh học:
– Mẫu nội soi phế quản: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên phế quản, sinh thiết nội phế quản (EBU).
– Sinh thiết khối u phổi hoặc sinh thiết phổi- màng phổi theo chụp cắt lớp vi tính.
– Mẫu bằng phẫu thuật lồng ngực: phẫu thuật lồng ngực mở, phẫu thuật nội soi dưới màn hình video (TVA), nội soi trung gian.
– Mẫu bằng sinh thiết màng phổi: sinh thiết kim màng phổi (kim Abrams, kim đẳng cấp…), sinh thiết màng phổi bằng nội soi.
– Sinh thiết các tổn thương di căn: hạch bạch huyết, mô mềm thành ngực, mô mềm dưới da, mô xương…
– Khối tế bào: dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim.
• Chẩn đoán mô bệnh học: xác định và chẩn đoán loại mô học của NSCLC.
(c) Sinh học phân tử chẩn đoán:
• Mẫu sinh học phân tử:
– Kỹ thuật chẩn đoán sinh học phân tử: có thể được thực hiện trên các mẫu mô bệnh học và cytological.
Ngoài ra, các xét nghiệm sinh học phân tử cũng có thể được thực hiện trên các mẫu huyết tương chủ yếu để phát hiện đột biến EGFR mắc phải hoặc thứ phát sau khi điều trị bằng chất đối kháng tyrosine kinase (TKI), trong đó quan trọng nhất là đột biến T790M tại EXON 20 của gen EGFR. Trong một số trường hợp, mẫu mô học hoặc cytological không có đủ tế bào để chẩn đoán sinh học phân tử, mẫu huyết tương có thể được sử dụng để chẩn đoán đột biến EGFR.
• Các loại kỹ thuật được sử dụng trong chẩn đoán CBNPC:
Giải trình tự gen trực tiếp: Giải trình tự sanger, real-time PCR, ddPCR: PCR kỹ thuật số, giải trình tự gen chọn lọc: pyrosequencing, giải trình tự thế hệ tiếp theo.
• Xét nghiệm bệnh lý phân tử:
– Xét nghiệm chẩn đoán đột biến gen EGFR: được sử dụng bằng nhiều phương pháp: giải trình tự trực tiếp gen Sanger, kỹ thuật RealTime-PCR, kỹ thuật PCR kỹ thuật số, giải trình tự gen chọn lọc pyrosequencing, hệ thống giải trình tự gen thay thế mới.
– Xét nghiệm chẩn đoán sắp xếp lại gen ALK và ROS1: chủ yếu sử dụng các kỹ thuật nhuộm lai tạo và hóa miễn dịch FISH tại chỗ.
– Xét nghiệm chẩn đoán các điểm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 trong liệu pháp miễn dịch: sử dụng kỹ thuật hóa miễn dịch với các dấu ấn sinh học cụ thể.
– Xét nghiệm chẩn đoán các loại đột biến gen khác: BRAF V600E, HER-2, MET, PIK3CA, KRAS.
d) Hình thái mô học trong ung thư phổi không tế bào nhỏ:
Phân loại mô học của HSCLC chủ yếu dựa trên phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 2015 (WHO 2015). Tuy nhiên, trong NSCLC, có những loại mô học quan trọng cần chú ý đến:
• Ung thư biểu mô tuyến với các phân nhóm mô học đáng chú ý: ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS: Adenocarcinoma tại chỗ); ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu; Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn.
• Ung thư biểu mô vảy.
• Ung thư biểu mô tuyến vảy
• Ung thư biểu mô tế bào lớn
• Khối u thần kinh nội tiết phổi.
• Ung thư biểu mô Sarcomatoid.
Chẩn đoán xác định
a) Chẩn đoán xác định ung thư phổi phải dựa trên bệnh lý trong các tình huống có thể thực hiện được. Chẩn đoán bệnh lý giúp xác định loại mô học chính xác và dấu ấn sinh học phân tử để định hướng điều trị chính xác hơn.
b) Một số bệnh ung thư phổi sớm được phát hiện ngẫu nhiên hoặc phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính ngực xảy ra dưới dạng các nốt nhỏ phải được đánh giá và xem xét và điều trị thận trọng để tránh bỏ lỡ cơ bắp.
c) Chẩn đoán tổn thương phổi nhỏ: Tổn thương phổi nodular có kích thước ≥ 8 mm cần được ghi nhận, đánh giá và quản lý theo kích thước và nguy cơ ác tính, theo khuyến cáo dưới đây.
Các tổn thương nodular nhỏ nhỏ hơn 8 mm cũng nên được theo dõi chặt chẽ định kỳ bằng chụp CT ngực, cứ sau 3 đến 12 tháng, tùy thuộc vào nguy cơ ước tính của bệnh ác tính (bản chất lâm sàng, bản chất phóng xạ của tổn thương tình yêu …).
Giai đoạn chẩn đoán
Ứng dụng theo bảng phân loại TNM8 do Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Quốc tế (IASLC) phát triển: Giai đoạn lâm sàng theo khối u nguyên phát TNM (T)
