Những điều cần biết về viêm túi mật cấp tính do sỏi túi mật
Viêm túi mật cấp tính do sỏi mật là tình trạng viêm túi mật, với nguyên nhân gây tắc nghẽn do sỏi chặn cổ ống mật hoặc sỏi lớn cản trở sự đi qua bình thường của túi mật đến ống mật. Viêm túi mật cấp là cấp cứu ngoại khoa hàng đầu tại Việt Nam. Bệnh phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới, thường xảy ra ở người trung niên và cao tuổi.
1. Định nghĩa viêm túi mật cấp tính
Nguyên nhân gây viêm túi mật: 90% viêm túi mật cấp tính có sỏi trong túi mật. Sỏi bị mắc kẹt trong phễu hoặc ống nang của Hartman dẫn đến ứ đọng trong túi mật -> viêm, nhiễm trùng -> tổn thương niêm mạc túi mật.
Ngoài ra, có thể do ma sát cơ học của sỏi hoặc tổn thương hóa học do nồng độ axit mật quá cao, gây tổn thương niêm mạc túi mật.
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là vi khuẩn kỵ khí và kỵ khí như Streptococcus, Foecalis, Staphylococcus, E.Coli, Enterococci, Klebsiella, Bacteroides, Proteus…
2. Tiến triển và các dạng viêm túi mật
Bắt đầu: Sỏi chặn ống túi mật gây viêm túi mật sung huyết hoặc tiết dịch
Viêm túi mật suppurative: Theo quá trình viêm sung huyết
Viêm túi mật hoại tử: Khi túi mật bị viêm mủ, dẫn đến hoại tử và thủng túi mật
Thấm màng bụng mật: Dịch mật trong túi mật thấm ra khoang bụng
Viêm phúc mạc đường mật hoặc thủng túi mật
Viêm túi mật cấp tính có thể hình thành một khối túi mật nhờ các cơ quan xung quanh nó, sau đó viêm cấp tính giảm dần và sau đó hình thành viêm túi mật mãn tính.
Ung thư túi mật xảy ra trên cơ sở sỏi túi mật hoặc polyp túi mật có thể được biểu hiện bằng viêm túi mật mãn tính lâu dài.
3. Tiên lượng
Viêm túi mật không biến chứng thường có tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong khá thấp. Hầu hết viêm túi mật, khi được điều trị thích hợp, có thể làm giảm các triệu chứng trong 1-4 ngày. Tuy nhiên, khoảng 25-30% trường hợp không đáp ứng với điều trị và phát triển các biến chứng như hoại tử thủng cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.
Viêm túi mật cấp tính phức tạp do hoại tử hoặc thủng gây viêm phúc mạc đường mật có tiên lượng xấu hơn. Thủng túi mật xảy ra trong 10-15% trường hợp, với tỷ lệ tử vong khoảng 5-10%.
4. Dấu hiệu nhận biết
4.1 Lâm sàng
Khởi phát là đau bụng đường mật: Đau quặn ở thượng vị hoặc góc phần tư dưới bên phải, có thể lan sang vai phải, đau thường xảy ra sau bữa ăn nhiều dầu mỡ…
Sau hơn 6 giờ, nếu cơn đau không giảm, sốt có thể xuất hiện (38 hoặc 38,5 độ). Nếu đến muộn hơn, bệnh nhân sẽ bị đau dữ dội hơn, phản ứng ở góc phần tư dưới bên phải khi khám, sốt cao hơn (39-40 độ), hội chứng nhiễm trùng rõ ràng: môi khô, lưỡi bẩn, hôi miệng, mệt mỏi, thờ ơ. Nó đau âm ỉ.
Một số trường hợp viêm túi mật có thể xuất hiện vàng da. Khi đó, chúng ta cần lưu ý đến các vấn đề sau: Viêm túi mật kèm theo sỏi ống mật, viêm túi mật có sỏi chặn ống mật (hội chứng Mirrizzi), viêm túi mật có biến chứng gây thấm mật phúc mạc hoặc viêm phúc mạc. mật, kèm theo viêm gan, vv
Ngoài ra, nó có thể đi kèm với nôn mửa, hoặc trong một số ít trường hợp, có thể bị tắc ruột hoặc tiêu chảy, khiến bác sĩ nhầm lẫn với các tình trạng lâm sàng khác.
-Thân thể
+ Ở giai đoạn đầu, hội chứng nhiễm trùng xuất hiện với triệu chứng sốt cao 38 – 39 độ, ớn lạnh ngắt quãng; môi khô và lưỡi bẩn; hôi miệng.
+ Giai đoạn tiếp theo là hội chứng nhiễm độc: sốt cao, buồn ngủ, hoảng loạn (khi túi mật bị hoại tử). Thường không có vàng da tắc nghẽn. Nhưng khi có sỏi trong khu vực phễu Hartmann (đưa vào ống gan phải) hoặc trong ống nang (đưa vào ống gan chung), nó gây vàng da tắc nghẽn (hội chứng Mirizzi).
Tại địa phương: Cảm thấy túi mật to ở góc phần tư dưới bên phải, một khối dài, tròn, đau di chuyển theo hơi thở, đôi khi kéo dài xuống xương chậu, nằm nhô ra trên da bụng (thường thấy ở người già và gầy).
Khi khám và sờ nắn vùng dưới sườn phải, có dấu hiệu cứng thành bụng hoặc đau phúc mạc.
4.2 Cận lâm sàng
4.2.1 Xét nghiệm máu
– Tăng bạch cầu, tăng bạch cầu trung tính
– GOT, GPT, bilirubin toàn phần – trực tiếp, nếu tăng, chú ý đến vấn đề của các bệnh liên quan
– Amylase: Nếu tăng thì có thể nghi ngờ viêm tụy hay không
– Các xét nghiệm cần thiết khác để đánh giá người bệnh: lượng đường trong máu, chức năng thận, chức năng đông máu, nhóm máu… và một số xét nghiệm khác nếu có nghi ngờ lâm sàng.
Phân tích hình ảnh
Siêu âm là một công cụ kinh tế, nhưng có độ chính xác cao thường được sử dụng trong việc kiểm tra đau bụng cấp tính. Trên hình ảnh siêu âm, có thể ghi lại các thông tin sau: Túi mật lớn hơn bình thường (chiều dài trung bình 8cm, dài 3cm), thâm nhiễm viêm, thành túi mật dày > 4mm, hình ảnh hai cạnh thành túi. Mật hoặc bạn có thể thấy một hòn đá bị mắc kẹt ở cổ túi mật. Có thể có hoặc không có chất lỏng trong không gian của Morrison.
X-quang bụng dọc và X-quang ngực thẳng đứng: Để loại trừ các vấn đề thủng nội tạng rỗng, tắc ruột, viêm nền phổi phải…. Đôi khi một hình ảnh tương phản có thể được nhìn thấy tương ứng với vị trí của túi mật trên một bộ phim bụng thẳng hoặc nghiêng. .
Chụp CT được chỉ định trong các trường hợp chẩn đoán khó khăn hoặc nghi ngờ viêm túi mật có biến chứng hoặc bệnh lý liên quan như viêm tụy.
MRI cũng được khuyến cáo để chẩn đoán viêm túi mật cấp tính, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng hoặc phụ nữ mang thai.
Hình ảnh đồng vị phóng xạ: Hiếm khi được khuyến nghị do chi phí cao.
Nội soi dạ dày tá tràng có thể được chỉ định nếu bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị nội khoa.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt thường là cần thiết với các bệnh sau đây:
Bệnh động mạch vành
Viêm tụy cấp
Loét dạ dày tá tràng
Viêm ruột thừa
Đau bụng thận
Các bệnh sau đây cũng nên được xem xét nếu có nghi ngờ:
Phình động mạch chủ bụng
Thiếu máu cục bộ mạc treo
Viêm bể thận cấp tính
Viêm adnexa
5. Điều trị viêm túi mật cấp tính
Viêm túi mật cấp tính là cấp cứu phẫu thuật chậm và bệnh nhân cần được theo dõi tại Khoa Ngoại khoa. Trước khi thực hiện các biện pháp điều trị, cần xác định giai đoạn nào của quá trình viêm cấp tính túi mật. Viêm túi mật hoặc hoại tử không đáp ứng với điều trị y tế và phẫu thuật cấp cứu luôn được chỉ định.
Một khi chẩn đoán đã được xác định, điều trị cần phải được thực hiện khẩn cấp và bao gồm:
5.1 Điều trị y tế tích cực
Nguyên tắc điều trị bao gồm:
Nhịn ăn, một ống thông mũi dạ dày có thể được đặt để tránh kích thích túi mật và tuyến tụy.
Truyền dịch nuôi dưỡng, bù nước và chất điện giải, và thuốc giảm bài tiết
Sử dụng thuốc giảm đau, thuốc chống viêm: NSAIDS, Perfalgan….
Inotropes hoặc thuốc ức chế giao cảm: Atropine, nospa, alverine…
Điều trị kháng sinh kết hợp cephalosporin thế hệ III với metronidazole. Trong trường hợp viêm nặng đe dọa tính mạng, có thể sử dụng kháng sinh imipenem / cilastatin
Đối với trường hợp bệnh nhân viêm túi mật cấp tính không bị hoại tử thủng túi mật và có tình trạng bệnh lý nghiêm trọng không thể can thiệp bằng phẫu thuật, túi mật có thể được dẫn lưu bằng cách hít sặc hoặc túi mật có thể được mở ra da.
Nếu bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính trong tình trạng chung tốt (ASA ≤ 2), phẫu thuật cắt túi mật nội soi khẩn cấp sẽ rút ngắn thời gian nằm viện.
5.2 Phẫu thuật
Phẫu thuật nên bắt đầu trong vòng 72 giờ đầu sau khi dùng kháng sinh hoặc sớm hơn. Phẫu thuật mở hoặc nội soi là hai phương pháp thường được sử dụng để điều trị cắt túi mật do viêm túi mật cấp tính.
Cắt túi mật nội soi được khuyến cáo trong trường hợp viêm túi mật đã được ổn định với điều trị nội bộ và nên được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm.
Tỷ lệ phẫu thuật nội soi chuyển sang phẫu thuật mở trong phẫu thuật cắt túi mật chuẩn bị là khoảng 5%. Tỷ lệ này cao hơn nhiều trong các trường hợp phẫu thuật cấp cứu, khoảng 30%.
Sau khi được chẩn đoán bị viêm túi mật phức tạp, cần phẫu thuật ngay lập tức (phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở), hoặc túi mật được mở ra da nếu bệnh nhân nặng và không thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật kéo dài.
Thủng túi mật gây áp-xe khu trú (xung quanh túi mật, dưới cơ hoành) hoặc viêm phúc mạc mật: nuôi cấy mủ là cần thiết để xét nghiệm kháng sinh, cắt bỏ túi mật với làm sạch bụng và dẫn lưu bụng.
5.2.1. Phẫu thuật mở túi mật
Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản, vết mổ da thường được áp dụng: vết mổ dọc theo đường trắng giữa từ rốn đến xương ức hoặc đường ngang dưới xương sườn phải (hiếm khi được sử dụng).
Bóc tách cho thấy ống cổ nang và động mạch nang. Ống nang và động mạch nang được điều trị bằng kẹp hoặc chỉ khâu.
Túi mật đã được lấy ra khỏi giường túi mật bằng dao đốt điện đơn cực và bị mô bệnh học
Đối với những trường hợp khó xác định ống cổ túi mật, giường túi mật có thể được cắt đầu tiên bằng dao đơn cực, sau đó thắt và cắt động mạch nang và ống cổ túi mật sau.
Sau khi kiểm tra, nếu không có tổn thương gan, đường mật, tá tràng, ruột… Một ống dẫn lưu có thể được đặt dưới xương sườn phải, kết thúc phẫu thuật.
5.2.2. Phẫu thuật nội soi túi mật
Tương tự như phẫu thuật mở, bệnh nhân được gây mê nội khí quản và nằm ngửa.
Các kênh hoạt động được đặt ở rốn, vùng dưới sườn và thượng vị.
Sử dụng dụng cụ không chấn thương để mổ xẻ túi mật và tam giác gan mật.
Bóc tách cho thấy ống cổ nang và động mạch nang. Ống nang và động mạch nang được điều trị bằng kẹp hoặc chỉ khâu để kiểm soát đường mật để tránh tổn thương ống mật.
Cắt túi mật ra khỏi giường túi mật bằng dao đốt điện đơn cực và cẩn thận cầm máu.
Đối với những trường hợp khó xác định ống cổ túi mật, giường túi mật có thể được cắt đầu tiên bằng dao đơn cực, sau đó thắt và cắt động mạch nang và ống cổ túi mật sau.
Sau khi túi mật được cắt bỏ, một ống dẫn lưu dưới gan có thể được đặt để hoàn thành phẫu thuật.
5.2.3. Tai nạn và biến chứng của phẫu thuật
Tổn thương đường mật là biến chứng đáng sợ nhất. Do đó, phẫu thuật cắt túi mật nội soi đòi hỏi một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và bóc tách tốt tam giác Calot trước khi cắt. Nếu nghi ngờ, cần chụp đường mật trong phẫu thuật hoặc chuyển sang phẫu thuật mở để đảm bảo an toàn.
Chảy máu: Hầu hết chảy máu đến từ giường túi mật hoặc từ một nhánh nhỏ của động mạch túi mật. Chảy máu thường được phát hiện trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật. Bệnh nhân này cần được phẫu thuật lại để giải quyết chảy máu và loại bỏ cục máu đông.
Nhiễm trùng, áp xe còn sót lại, tích tụ chất lỏng trong giường túi mật, nhiễm trùng vết thương phẫu thuật.
5.3 Điều trị sau phẫu thuật
Thuốc kháng sinh sau phẫu thuật: Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tiêm hoặc đường uống kết hợp với metronidazole.
Giảm đau sau phẫu thuật: Sử dụng paracetamol tiêm tĩnh mạch hoặc uống kết hợp với tramadol, thuốc kết hợp với thuốc giảm tiết dịch dạ dày.
Theo dõi sau mổ: Chảy máu, đau, nhiễm trùng, biến chứng đường mật, biến chứng gây mê: nôn mửa, chóng mặt, đau đầu…
Chế độ ăn uống sau phẫu thuật: Bệnh nhân có thể ăn cháo 6 giờ sau phẫu thuật hoặc tùy theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ gây mê.
6 giờ sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể di chuyển nhẹ nhàng trên giường và sau 24 giờ có thể đi lại và sinh hoạt bình thường. Ống dẫn lưu (nếu có) sẽ được lấy ra sau 3 ngày khi không có dịch tiết hoặc một lượng nhỏ chất lỏng mà không có bất kỳ bất thường nào
Xuất viện: Khi bệnh nhân không có triệu chứng chảy máu, đau, nhiễm trùng, hẹp mật…, bệnh nhân thường được xuất viện sau 3-5 ngày điều trị.
Khám theo dõi và khâu vết khâu sau 07 ngày.
Lưu ý
Tất cả bệnh nhân viêm túi mật cấp cần được nhập viện, theo dõi và điều trị tại Khoa Ngoại khoa.
Tất cả bệnh nhân bị viêm túi mật do sỏi mật cần cắt túi mật (phẫu thuật tự chọn hoặc cấp cứu) trừ trường hợp chống chỉ định phẫu thuật, đòi hỏi phải điều trị y tế tích cực.
Các trường hợp viêm túi mật cấp tính do sỏi mật cần phẫu thuật cần phẫu thuật sớm đối với các trường hợp đau kéo dài dưới 10 ngày; Trong trường hợp đau kéo dài hơn 10 ngày, phẫu thuật có thể bị trì hoãn sau 30-45 ngày.
