Điều trị covid-19 ở trẻ em, nguyên nhân triệu chứng và chẩn đoán.
COVID-19 là bệnh do vi rút SARS-CoV-2 được phát hiện đầu tiên tại Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối tháng 12 năm 2019, rồi lan rộng ra toàn thế giới. – Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (như qua giọt bắn, hạt khí dung, không khí) và qua đường tiếp xúc với chất tiết chứa vi rút.
– Vi rút chủng Delta mới xuất hiện ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam. – Vi rút SARS-CoV-2 gây bệnh ở cả người lớn và trẻ em tuy nhiên COVID 19 trẻ em ít gặp hơn.
– Phần lớn trẻ mắc COVID-19 không triệu chứng hoặc nhẹ với triệu chứng viêm hô hấp trên hoặc tiêu hoá (55%), trung bình (40%), nặng (4%), nguy kịch (0,5%). Trẻ nhũ nhi < 12 tháng tuổi có nguy cơ cao diễn tiến nặng.
– Trẻ em mắc COVID-19 thường ở thể nhẹ vì thế tỉ lệ nhập viện và tử vong ít so với người lớn.
– MIC-S ở trẻ em mắc COVID-19 hiếm gặp, xảy ra chủ yếu 2 – 6 tuần sau nhiễm SARS-CoV-2, nhưng thường diễn tiến nặng có thể gây tử vong. – Hiện nay do đã hiểu rõ hơn về vi rút SARS-CoV-2 từ cách lây truyền, cơ chế gây bệnh…, các nhà khoa học đã đưa ra được những biện pháp điều trị như thuốc diệt vi rút, ngăn chặn cơn bão cytokin, điều trị biến chứng huyết khối.., tuy nhiên việc điều trị bệnh vẫn hết sức khó khăn, cần tiếp tục nghiên cứu. – Biện pháp phòng bệnh vẫn đóng vai trò quan trọng giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh, đó là tuân thủ 5K, kết hợp với tiêm vắc xin cho trẻ từ 12 tuổi (đã được thực hiện ở một số nước), phát hiện sớm và phân tầng điều trị ca bệnh phù hợp với mức độ nặng của bệnh.
ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG
Trường hợp bệnh nghi ngờ
Trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (sốt và có ít nhất một triệu chứng của bệnh đường hô hấp: ho, đau họng, khó thở…) VÀ có một trong những điều kiện sau: A. Tiền sử ở/đi/đến/qua vùng dịch tễ *COVID-19 trong thời gian 14 ngày trước khi khởi phát triệu chứng.
B. Tiền sử tiếp xúc với ca bệnh COVID-19 hoặc tiền sử tiếp xúc gần** với các trường hợp nghi ngờ/hoặc ca bệnh trong vòng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.
C. Một trẻ nhập viện với các triệu chứng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nặng nhưng không giải thích được bằng các nguyên nhân khác. D. Trẻ có xét nghiệm test nhanh với SARS-CoV-2 dương tính.
(*) Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế.
(**) Tiếp xúc gần:
– Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: tiếp xúc với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc COVID-19.
– Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 m với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
– Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID 19 trong thời kỳ mắc bệnh.
– Cùng lớp học (nhà trẻ, trường học…) với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
– Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp … với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh. – Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
Trường hợp bệnh xác định
– Là tất cả các trường hợp có triệu chứng nghi ngờ và có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT-PCR.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19
Triệu chứng lâm sàng
– Thời gian ủ bệnh từ 2 – 14 ngày, trung bình là 4 – 5 ngày.
– Khởi phát: có một hay nhiều triệu chứng như: sốt, mệt mỏi, đau đầu, ho khan, đau họng, nghẹt mũi/sổ mũi, mất vị giác/khứu giác, nôn và tiêu chảy, đau cơ, tuy nhiên trẻ thường không có triệu chứng.
+ Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt 63%, ho 34%, buồn nôn/nôn 20%, ỉa chảy 20%, khó thở 18%, triệu chứng mũi họng 17%, phát ban 17%, mệt mỏi 16%, đau bụng 15%, triệu chứng giống Kawasaki 13%, không có triệu chứng 13%, triệu chứng thần kinh 12%, kết mạc 11% và họng đỏ 9%.
+ Các triệu chứng khác ít gặp hơn: tổn thương da niêm (hồng ban các đầu ngón chi, nổi ban da…); rối loạn nhịp tim; tổn thương thận cấp; viêm thanh mạc (tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tim); gan to, viêm gan; bệnh não (co giật, hôn mê hoặc viêm não).
– Tiến triển: hầu hết trẻ chỉ bị viêm đường hô hấp trên với sốt nhẹ, ho, đau họng, sổ mũi, mệt mỏi; hay viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1-2 tuần. Khoảng 2% trẻ có diễn tiến nặng, thường vào ngày thứ 5-8 của bệnh. Trong đó một số trẻ (khoảng 0,7%) cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biến chứng nặng như: hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng, và hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C). Các yếu tố tiên lượng nặng trẻ béo phì, trẻ chậm phát triển, bại não, bệnh phổi mạn, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, tim bẩm sinh… Tỷ lệ tử vong ở trẻ rất thấp (< 0,1%), hầu hết tử vong do bệnh nền.
Thời kỳ hồi phục: thường trong giai đoạn từ ngày thứ 7-10 ngày, nếu không có các biến chứng nặng trẻ sẽ hết dần các triệu chứng lâm sàng và khỏi bệnh.
Xét nghiệm
Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên
a) Chỉ định xét nghiệm
Tất cả trẻ nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 cần được lấy mẫu bệnh phẩm dịch hầu họng dịch mũi hoặc dịch nội khí quản (NKQ)/rửa phế quản (nếu thở máy) để chẩn đoán xác định COVID-19.
b) Phương pháp xét nghiệm
– Sử dụng phương pháp xét nghiệm Real-time RT-PCR cho kết quả độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất dùng để chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính. – Nếu kết quả Real-time RT-PCR âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần xét nghiệm lại hoặc lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang (nếu trẻ thở máy).
– Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2, để phát hiện kháng nguyên của vi rút và cần được khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT PCR.
– Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của phác đồ điều trị.
– Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.
– Xét nghiệm kháng thể được chỉ định để chẩn đoán hội chứng viêm đa hệ thống cơ quan (MIS-C) hoặc những tổn thương khác sau nhiễm SARS-CoV-2.
Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu và vi sinh
– Huyết học: tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer).
– Các chỉ số viêm: CRP, máu lắng; nếu có điều kiện xét nghiệm procalcitonin và/hoặc ferritin, và/hoặc LDH và/hoặc IL-6.
– Các xét nghiệm giúp chẩn đoán biến chứng: điện giải đồ, đường máu, albumin, chức năng gan thận, khí máu, lactate, tổng phân tích nước tiểu. Nếu nghi ngờ có biến chứng tim mạch: CK-MB, troponin I/T, BNP/NT-pro-BNP).
– Với nhóm nặng, nguy kịch thường có suy giảm miễn dịch thứ phát → miễn dịch dịch thể (IgA, G, M) miễn dịch tế bào (CD3, CD4, CD8) nếu có điều kiện.
– Các xét nghiệm vi sinh: cấy máu, tìm nấm, cấy dịch, panel vi rút tùy tình trạng người bệnh.
Chẩn đoán hình ảnh
– X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi), khi nặng hình ảnh tổn thương phế nang và mô kẽ lan tỏa hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi.
– Siêu âm phổi hình ảnh B-line (trong khi chức năng tim bình thường), đông đặc dưới màng phổi, cần đánh giá (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh. Đánh giá sức co bóp cơ tim, tình trạng giãn mạch vành khi trẻ có MIS-C.
– CT scan khi có điều kiện: hình ảnh tổn thương phế nang, mô kẽ, hình ảnh kính mờ lan tỏa.
– Siêu âm tim, điện tim với các trường hợp nặng, hoặc nghi ngờ có biến chứng tim mạch.
– Chỉ định xét nghiệm phù hợp với mức độ của bệnh và điều kiện của cơ sở y tế.
Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng
– Trẻ đẻ non, cân nặng thấp.
– Béo phì, thừa cân.
– Đái tháo đường, các bệnh lý gene và rối loạn chuyển hoá.
– Các bệnh lý phổi mạn tính, hen phế quản.
– Ung thư (đặc biệt là các khối u ác tính về huyết học, ung thư phổi…). – Bệnh thận mạn tính.
– Ghép tạng hoặc cấy ghép tế bào gốc tạo máu.
– Bệnh tim mạch (tim bẩm sinh, suy tim, tăng áp phổi, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim, tăng huyết áp)
– Bệnh lý thần kinh (bao gồm cả chứng sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần) – Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia, bệnh huyết học mạn tính khác – Các bệnh lý suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải
– Bệnh gan
– Đang điều trị bằng thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác. – Các bệnh hệ thống.
Yếu tố nguy cơ gây huyết khối
– Điều trị tại ICU phải thở máy bất động kéo dài.
– Có đường truyền trung tâm (catheter) hoặc longline.
– D-dimer ≥ 5 lần giới hạn trên bình thường.
– Béo phì (BMI > 95th percentile).
– Tiền sử gia đình có huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân. – Tiền sử bản thân huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.
– Bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên người bệnh huyết sắc tố S.
– Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).
– Rối loạn nhịp tim (hội chẩn chuyên khoa
