Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đợt cấp

Sự trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đợt cấp là một sự thay đổi cấp tính trong các biểu hiện lâm sàng: khó thở

tăng ho, tăng sản xuất đờm và / hoặc thay đổi màu đờm. Những thay đổi này

Đòi hỏi một sự thay đổi trong điều trị.

Theo thống kê, mỗi năm, một bệnh nhân COPD có từ 1,5 đến 2,5 đợt

cấp độ/năm. Trong đó bệnh nhân FEV1 < 40% là khoảng 2,3 lần/năm, FEV1 > 60% chỉ

khoảng 1,6 lần/năm.

Tại Việt Nam: theo ông Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân nội trú được điều trị tại

Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai điều trị COPD chiếm 25,1%.

Nguyên nhân dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đợt cấp

– Nguyên nhân gây nhiễm trùng: đây là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm

70-80% gây ra đợt cấp.

+ Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella

catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa…

Virus: cúm, parainfluenza, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp.

– Không phải do nhiễm trùng:

+ Ô nhiễm không khí (khói, tiếp xúc với bụi nghề nghiệp, ozone…).

+ Nhiệt độ môi trường xung quanh giảm đột ngột (trong và ngoài nhà); viêm với bệnh bạch cầu

yêu cầu vị tha; Sử dụng sai thuốc, ngừng điều trị đột ngột.

+ Sử dụng thuốc an thần, thuốc ngủ.

– Một số trường hợp có đợt cấp không rõ nguyên nhân.

CHẨN ĐOÁN bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đợt cấp

Phát hiện dấu hiệu của đợt cấp COPD tại y tế cơ sở (xã/phường, quận)

Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc COPD có các triệu chứng nghiêm trọng hơn

thường xuyên, hoặc các trường hợp trung niên không được chẩn đoán, nhưng hiện tại

các triệu chứng:

Các triệu chứng hô hấp:

+ Ho tăng lên.

Khó thở tăng lên.

+ Tăng lượng mong đợi và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm: thay đổi đờm thành đờm có mủ.

+ Sự xáo trộn của phổi cho thấy có thể thấy tiếng thì thầm phế nang giảm, nứt nẻ, ngáy, rales ẩm, bánh quy giòn.

– Các triệu chứng khác có thể có hoặc không có mặt tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh:

Tim mạch: nặng ở ngực, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim. Dấu hiệu của một tâm trí tắc nghẽn

(phù nề, tĩnh mạch cổ bị trếch tán, hepatomegaly…).

+ Các triệu chứng toàn thân có thể xảy ra: sốt, rối loạn ý thức, trầm cảm, mất ngủ, giảm

khả năng gắng sức…

+ Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nông nhanh hoặc thở chậm,

Môi và tứ chi tím, lời nói bị gián đoạn, co thắt cơ hô hấp phụ kiện, đổ mồ hôi…

Phân loại mức độ nghiêm trọng theo tiêu chí Anthonisen:

– Mức độ nghiêm trọng: khó thở tăng lên, lượng đờm tăng lên và đờm biến thành đờm có mủ.

– Trung bình: 2 trong 3 triệu chứng là nghiêm trọng.

– Nhẹ: có 1 triệu chứng nghiêm trọng và có triệu chứng

khác: ho, stridor, sốt không có lý do khác, nhiễm trùng đường hô hấp

nhịp hô hấp hơn 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với đường cơ sở.

Đánh giá suy hô hấp

– Không suy hô hấp: nhịp thở 20-30 lần/phút; không co bóp các cơ hô hấp phụ kiện;

không xáo trộn ý thức; Oxy hóa máu được cải thiện khi oxy hóa với FiO2:

28 – 35%; Không tăng PaCO2.

– Suy hô hấp cấp tính – Không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: nhịp hô hấp > 30

thời gian/phút; co thắt cơ hô hấp; không xáo trộn ý thức; hạ đường huyết được cải thiện khi

thở oxy với FiO2: 35 – 40%; PaCO2: 50 – 60mmHg;

– Suy hô hấp cấp tính – Có dấu hiệu nguy hiểm đến tính mạng: nhịp hô hấp > 30 lần/phút; Có

kéo các cơ hô hấp phụ kiện; rối loạn ý thức cấp tính; hạ đường huyết được cải thiện khi

oxy với FiO2 > 40%; PaCO2 > 60 mmHg, hoặc nhiễm toan (pH < 7,25).

Các yếu tố làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đợt cấp

– Rối loạn ý thức.

– Đợt cấp đã thất bại với điều trị ban đầu.

– Có ≥ 3 sự cố COPD trong năm trước.

– Đã được chẩn đoán mắc COPD nặng hoặc rất nặng.

– Từng phải đặt nội khí quản vì đợt cấp.

– Có chỉ định thở oxy lâu dài, thở máy không xâm lấn tại nhà.

– Bệnh đi kèm mãn tính (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo đường)

tiểu đường, suy thận, suy gan).

– Chỉ số khối cơ thể (BMI) 20 kg/m2

– Không có sự hỗ trợ từ gia đình và xã hội.

Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

– Có bằng chứng về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đợt cấp nghiêm trọng, FEV1 cơ bản < 50%.

– Pseudomonas aeruginosa bị cô lập trong đờm từ lần khám và điều trị trước đó.

– Kèm theo phế quản.

– Dùng kháng sinh thường xuyên.

– Nhập viện thường xuyên.

– Thường xuyên sử dụng corticosteroid toàn thân.

Tiêu chí tuyển sinh:

– Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tăng nhịp hô hấp, độ bão hòa oxy

giảm ý thức.

– Suy hô hấp.

– Khởi phát các triệu chứng thể chất mới (phù ngoại biên, xyanosis).

– Đợt cấp COPD thất bại với điều trị ban đầu.

– Bệnh đi kèm nặng (suy tim, rối loạn nhịp tim khởi phát mới…).

– Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà.

Điều trị cụ thể cho đợt cấp nhẹ

– Nguyên tắc

+ Thêm thuốc giãn phế quản beta 2, hít vào, hiệu quả quản lý nhanh chóng một mình hoặc kết hợp với kháng cholinergic tác dụng nhanh chóng;

+ Đối với bệnh nhân có oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 tại

90-92%;

+ Đối với bệnh nhân thở máy không xâm lấn tại nhà: điều chỉnh áp lực cho phù hợp;

Sử dụng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng lâu dài.

– Thuốc giãn phế quản

+ Nhóm beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin. Sử dụng hít vào,

bình xịt hoặc bằng miệng.

+ Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Bình xịt Ipratropium.

+ Kết hợp thuốc chống dị ứng và thuốc chủ vận beta 2 adrenergic: Fenoterol/

Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; sử dụng hít phải, bình xịt.

Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng, một thuốc giãn phế quản tác dụng lâu dài sớm

Chiều dài: LAMA, LABA, hoặc sự kết hợp của LAMA + LABA.

– Corticosteroid: Budesonide, Fluticasone (aerosol);

– Beta2-agonist tác dụng lâu dài và corticosteroid tác dụng lâu dài

phun, hít: Budesonide + Formoterol; Fluticasone + Salmeterol, fluticasone furoate + ,… vilaterol

Điều trị cụ thể các đợt cấp vừa phải

– Nguyên tắc:

+ Điều trị như đợt cấp nhẹ.

+ Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp của anthocyanin cấp tính

nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ).

+ Thêm corticosteroid đường uống, hoặc tiêm tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày. Thời gian sử dụng

Corticosteroid: thường không quá 5-7 ngày.

Điều trị cụ thể:

+ Corticosteroid: prednisolone (uống) 1mg/kg/ngày; hoặc methylprednisolone: 1mg/kg/

ngày, bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

+ Kháng sinh (biểu đồ 3.2): beta lactam/anti-betalactamase (amoxicilline/acid

clavuanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxime 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày.

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho đợt cấp COPD vừa phải

Sử dụng kết hợp: Fluoroquinolones (Moxifloxacin, Levofloxacin) với Amoxicillin / Clavulanate HOẶC cefuroxime

Nếu nghĩ đến mủ xanh bacilli, hãy chọn ciprofloxacin, ceftazidime

Thêm kháng sinh

Amoxicillin /clavulanate OR Cefuroxime OR Fluoroquinolone: Moxifloxacin, Levofloxacin

Trung bình và nặng

Có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng chính:

khó thở tăng lên; tăng lượng đờm; đờm có mủ

hơn.

(Lưu ý nuôi cấy đờm trước khi dùng kháng sinh)

Đánh giá lại, vết bẩn và đờm văn hóa

Điều trị các đợt cấp nặng (điều trị ở cấp tỉnh hoặc trung ương hoặc các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp)

Tiếp tục với các biện pháp điều trị nêu trên. Theo dõi huyết áp, nhịp thở, SpO2.

– Cho oxy 1-2 lít/phút để SpO2 đạt 90-92%. Nên làm khí máu động mạch

Làm cơ sở để điều chỉnh liều oxy:

+ Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45 mmHg: giữ liều oxy hiện tại.

+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: tăng liều oxy, không quá 3 lít/phút.

+ Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: giảm liều oxy, và tái khí máu động mạch sau 30 phút.

+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thông gió cơ học không xâm phạm.

– Thuốc giãn phế quản beta-2 adrenergic nebulized hoặc kết hợp beta 2 adrenergic hiệp đồng với thuốc kháng cholinergic.

– Nếu không có phản ứng với máy phun sương, hãy sử dụng salbutamol, terbutaline

Truyền IV với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân

lõi. Quản lý bằng ống tiêm điện hoặc máy truyền dịch.

– Methylprednisolone 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian sử dụng

Thông thường không quá 5-7 ngày.

– Kháng sinh (biểu đồ 3,3) cefotaxime 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 2g/lần

x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidime 1-2g x 3 lần/ngày; kết hợp với aminoglycosides

15mg/kg/ngày hoặc quinolones (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…).

Thời gian sử dụng kháng sinh được khuyến nghị trong đợt cấp COPD:

– Đợt cấp nhẹ, điều trị ngoại trú: thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày.

– Đợt cấp vừa và nặng: thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7-10 ngày.

– Thời gian điều trị kháng sinh cụ thể phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đợt cấp và phản ứng của bệnh nhân.

Thông gió nhân tạo không xâm lấn (BiPAP) khi đáp ứng ít nhất 2 trong số các tiêu chí sau:

Đợt cấp vừa phải hoặc nặng

Có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng: (1) Khó thở tăng; (2) Tăng kỳ vọng đờm; (3) Tăng đờm có mủ

Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ: (1) Độ tuổi > 65; (2) FEV1 < 50% TSLT; (3) ≥ 2 tập trong 12 tháng trước; (4) Mắc bệnh tim mạch.

(Dùng đờm nhuộm Gram, nuôi cấy, sau đó sử dụng kháng sinh)

Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas không?

Ciprofloxacin IV hoặc Levofloxacin 750mg, Oral hoặc IV, hoặc Cefepime IV, hoặc Ceftazidim IV, hoặc Piperacillin-tazobactam IV, hoặc Carbapenem class 2

Hoặc kết hợp kháng sinh betalactam với quinolones, hoặc aminoglycosides

Levofloxacin 750mg, Oral or IV, Hoặc Moxifloxacin Oral hoặc IV, hoặc

Ceftazidime IV, Cefotaxime IV, Carbapenem nhóm 1 Hoặc kết hợp kháng sinh betalactam với quinolones, hoặc aminoglycosides

Suy giảm lâm sàng hoặc đáp ứng kém sau 72 giờ

Đánh giá lại

Khó thở từ trung bình đến nặng với các cơn co thắt cơ hô hấp phụ kiện và hô hấp nghịch lý.

+ Nhiễm toan đường hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.

Nhịp thở > 25 nhịp thở/phút.

Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm lấn, các thông số PaCO2 tiếp tục

tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi, cần phải chuyển sang thông khí xâm lấn.

Chống chỉ định cho thông gió nhân tạo không xâm lấn:

+ Ngưng thở, buồn lạnh, suy giảm ý thức, bất hợp tác.

+ Rối loạn huyết động: hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

+ Nguy cơ khát vọng dịch dạ dày, nhiều đờm, dính.

+ Phẫu thuật nha khoa mới hoặc phẫu thuật dạ dày.

+ Bỏng, chấn thương đầu và mặt, béo phì quá mức.

– Thông gió nhân tạo xâm nhập khi có các dấu hiệu sau:

+ Khó thở nặng, co thắt cơ hô hấp và chuyển động cơ thành bụng nghịch lý.

Hít thở > 35 hơi thở / phút hoặc thở chậm.

+ Thiếu oxy đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg.

+ pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.

+ Buồn, nhầm lẫn, ngừng hô hấp.

Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim.

+ Rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi.

Thất bại của thông gió nhân tạo không xâm lấn.

– Khuyến nghị đánh giá trước và theo dõi

Đánh giá đầy đủ các phát hiện lâm sàng và phòng thí nghiệm.

+ Kiểm tra phác đồ duy trì và hiểu biết của bệnh nhân.

Đánh giá lại các kỹ thuật sử dụng các thiết bị phân phối thuốc.

+ Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đợt cấp tính (steroid và kháng sinh).

+ Đánh giá nhu cầu lâu dài về điều trị duy trì và oxy.

Có kế hoạch quản lý và giám sát các bệnh đồng bệnh.

+ Đảm bảo theo dõi: tái khám sớm < 4 tuần và < muộn nhất 12 tuần.

Xác định các dấu hiệu lâm sàng bất thường.

– Tái khám 1 tháng sau khi xuất viện

Khả năng tái hòa nhập vào một môi trường xã hội bình thường.

+ Đọc và hiểu phác đồ điều trị.

+ Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng thiết bị phân phối thuốc.

Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy lâu dài.

Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.

+ Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC.

+ Xác định tình trạng đồng bệnh.

– Tái khám 3 tháng sau khi xuất viện