Phương pháp điều trị và chăm sóc F0 ở trẻ em
Các biện pháp điều trị và chăm sóc khác cho F0 ở trẻ em
Đảm bảo dinh dưỡng
Cho con bú, ăn uống tốt, đảm bảo cung cấp đủ chất lỏng, làm sạch cơ thể, răng, mũi họng (xem phần dinh dưỡng). Trẻ lớn hơn tập thể dục ít nhất 15 phút/ ngày, thực hành thở theo hướng dẫn.
Điều trị bệnh nền theo phác đồ
Theo dõi
Các dấu hiệu quan trọng (nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, tình trạng tâm thần, nước tiểu), SpO2 cứ sau 6-8 giờ, cân bằng chất lỏng (chất lỏng ra vào).
Điều trị mức độ nghiêm trọng
– Điều trị ICU: tất cả trẻ em bị ARDS từ trung bình đến nặng (P/F < 200, OI > 8, OSI > 7,5 khi thở CPAP ít nhất 5 cmH2O), sốc, suy đa tạng, SpO2 < 94% và gắng sức với hơi thở không xâm lấn.
– Ở trong phòng cách ly, áp dụng các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn như mức độ vừa phải
Hỗ trợ hô hấp (thở không xâm lấn)
– Chỉ định: Không thở oxy qua khẩu trang có túi dự trữ không thở lại hoặc thở oxy qua mũi nhưng bệnh nhân vẫn thở nhanh hoặc bị thủng ngực hoặc SpO2 < 94%.
Chống chỉ định:
+ Khó thở;
+ Sốc, huyết động không ổn định;
+ Hôn mê sâu GSC < 8;
Tổn thương đa cơ quan.
– Phương pháp thở: Chọn 1 trong 3 phương pháp thở không xâm lấn tùy thuộc vào thiết bị hiện có và kinh nghiệm sử dụng.
a) Áp suất đường thở dương liên tục của mũi (NCPAP)
– Áp suất đường thở dương liên tục của mũi (NCPAP) có nhiều ưu điểm hơn vì hầu hết các khoa nhi đều được trang bị, và cần ít oxy hơn so với thở HFNC.
– Thông số kỹ thuật ban đầu:
+ Áp suất: 4-6 cmH2O (trẻ ≤ 2 tuổi: 4 cmH2O; trẻ > 2 tuổi 6 cmH2O). + FiO2: 40 – 60% (100% fio2 cyanosis).
– Đánh giá phản hồi sau 30 – 60 phút.
+ Màu hồng tốt, nhịp thở bình thường theo độ tuổi, không indrawing ngực và SpO2: 94 – 98%, tiếp tục thở theo các thông số đang sử dụng.
+ Không đáp ứng, điều chỉnh các thông số NCPAP từ từ:
▪ Tăng áp suất mỗi 2 cmH2O / 15-30 phút để đạt được áp suất 8 cmH2O Tăng FiO2: cứ sau 10-20% / 15-30 phút cho đến FiO2 80%.
▪ tăng áp suất lên đến 10 cmH2O
▪ tăng FiO2 tối đa lên 100%
– Đặt nội khí quản – thở máy khi hỏng NCPAP sau ≥ 60 phút với áp suất 10 cmH2O với 100% FiO2 (thông khí cơ học xâm lấn ở mức nguy kịch).
– Đánh giá phản hồi sau 30-60 phút:
+ Đáp ứng tốt: hồng hào, nhịp thở bình thường theo độ tuổi, không indrawing ngực và SpO2 ≥ 94 – 98%, tiếp tục sử dụng các thông số + Không đáp ứng cần điều chỉnh các thông số HFNC tuần tự:
▪ Tăng lưu lượng mỗi lần 5-10 lít / phút theo trọng lượng.
▪ tăng FiO2 thêm 10% mỗi lần lên đến 100%.
– Tiếp tục đánh giá phản hồi sau 30-60 phút:
+ Đáp ứng tốt (hồng hào, nhịp thở bình thường theo độ tuổi, không indrawing ngực và SpO2: 94 – 98%), điều chỉnh HFNC theo thứ tự:
▪ Giảm dần fiO2: 40%;
▪ Giảm dần lưu lượng từ 5-10 lít/phút mỗi 2-4 giờ. – Sau đó, nếu đáp ứng tốt sau 6-12 giờ với FiO2 < 35% và tốc độ dòng chảy < 20 lít / phút, ngừng HFNC và chuyển sang oxy mũi.
– Đặt nội khí quản bằng thông khí cơ học sau khi HFNC bị hỏng sau ≥ 60 phút với lưu lượng tối đa tuổi với FiO2: 100% (thông khí cơ học xâm lấn là rất nguy kịch). – Tiên lượng HFNC thành công khi (1) Đáp ứng tốt với FiO2 < 60% (2) SpO2/FiO2 > 200.
Thông khí cơ học không xâm lấn (NIPPV)
– Thông số kỹ thuật ban đầu:
+ IP: 12-16 cmH2O
+ PEEP: 6-8 cmH2O
+ FiO2: 60%
+ Nhịp hô hấp: trẻ < 2 tuổi 25-30 lần/phút; trẻ em từ 2-8 tuổi 20-25 lần/phút; Trẻ em từ 9-15 tuổi 15-20 lần/phút.
– Đánh giá phản hồi sau 30-60 phút
+ Đáp ứng tốt: trẻ hồng hào, nhịp thở bình thường theo độ tuổi, không indrawing ngực và SpO2 94-98%, tiếp tục trên các thông số
+ Không đáp ứng, điều chỉnh các thông số NIPPV từng bước:
Tăng IP và PEEP mỗi 2 cmH2O, lên đến IP 20 cmH2O và PEEP 10 cmH2O Tăng FiO2 từ 60 đến 80%, lên đến 100%
+ Đặt nội khí quản bằng thông khí cơ học khi NIPPV hỏng sau ≥ 60 phút (thông khí xâm lấn nguy kịch).
Nằm sấp
Xem xét vị trí dễ bị tổn thương nếu P / F < 150, khi bệnh nhân được thở máy với FiO2 > 0,6 và PEEP > 5 cmH2O. Nằm sấp trong 12-18 giờ nếu có thể.
Điều trị bằng thuốc
a) Corticosteroid
Điều trị tương tự ở mức độ vừa phải
b) Thuốc kháng virus (Remdesivir)
Điều trị tương tự ở mức độ vừa phải
c) Chất chẹn thụ thể IL-6 (Tocilizumab)
– Điểm:
+ Sử dụng kết hợp với corticosteroid, khuyến cáo sử dụng khi:
+ Bệnh nhân mới ốm và nhập viện tại ICU trong vòng 24 giờ và cần thở máy xâm lấn, NCPAP, NIV hoặc HFNC (lưu lượng không khí > 30 lít/phút, FiO2 > 40%).
+ Mới bị bệnh trong vòng 3 ngày và điều trị nội trú và cần hỗ trợ oxy với nồng độ tăng nhanh: oxy qua mặt nạ, HFNC, NCPAP hoặc NIV và CRP > 75 mg/L.
– Liều lượng
+ Trọng lượng < 30kg: 12mg/kg trộn với 50-100ml 0,9% natri clorua tiêm tĩnh mạch trong 60 phút.
+ Trọng lượng > 30 kg: 8mg/kg IV trên 60 phút (tối đa 800mg). – Cân nhắc liều thứ hai sau 8-12 giờ nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện
d) Thuốc kháng sinh
– Chỉ sử dụng kháng sinh/kháng nấm nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn trong xét nghiệm lâm sàng và xét nghiệm, chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn kháng sinh của các cơ sở y tế hoặc theo phác đồ kháng sinh nếu có.
– Sau 48-72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá bệnh nhân có đáp ứng với kháng sinh hay không thông qua các dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).
Dinh dưỡng
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, SpO2 cứ sau 6-8 giờ, cân bằng chất lỏng (chất lỏng ra vào).
Bài kiểm tra
– Hàng ngày: công thức máu, đông máu (PT, APTT, fibrinogen, D-dimer), hóa máu (chức năng gan và thận, điện giải, protein, albumin, khí máu…). – Ferritin, LDH, đông máu cơ bản, D-dimer, CRP, procalcitonin mỗi 48-72 giờ hoặc nếu bất thường.
– X-quang tim phổi, siêu âm phổi, điện tâm đồ, CT phổi tùy theo tình trạng bệnh nhân.
Điều trị cấp độ quan trọng
Điều trị tại ICU.
Hỗ trợ hô hấp xâm nhập
Thông gió cơ học xâm lấn thông thường
a) Chỉ định đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn khi:
Thất bại của hỗ trợ hô hấp không xâm lấn hoặc:
– Co giật hơi thở;
– Sốc, bất ổn huyết động;
– Hôn mê sâu GSC<8;
– Tổn thương đa cơ quan.
* Lưu ý về thông gió cơ học xâm lấn:
Không nên sử dụng bộ lọc virus (HME) ở trẻ nhỏ < 25 kg, kích thước phù hợp với lứa tuổi cho máy thở, trong quá trình sử dụng nếu không thể thông gió mục tiêu, HME có thể được xem xét.
b) Đặt nội khí quản
– Được thực hiện bởi nhân viên có kinh nghiệm với số lượng nhân viên y tế tối thiểu. Sử dụng bộ đặt nội khí quản video nếu có.
– Nhân viên thực hiện thủ thuật đeo thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE).
– Bóng thông gió cần có bộ lọc virus/vi khuẩn.
– Khi thực hiện bóp bóng, cần sử dụng “kỹ thuật hai người” để đảm bảo khẩu trang được che quanh miệng
Sử dụng kỹ thuật đặt nội khí quản trình tự nhanh chóng.
– Sử dụng ống nội soi với chèn bóng, thổi phồng bóng sau khi chèn. – Kiểm tra vị trí ống bằng cách lắng nghe phổi hoặc đo không khí thở ra EtCO2, X-quang ngực hoặc siêu âm.
Sau 30-60 phút đầu tiên thông khí cơ học điều chỉnh thông số máy thở theo chiến lược bảo vệ phổi trong ARDS
– SpO2: 92-96% hoặc PaO2: 64-90 mmHg → tốt, đạt mục tiêu → giữ thông số. – SpO2 > 98% hoặc PaO2 > 100 mmHg cao hơn → so với mục tiêu → giảm các thông số theo thứ tự:
1. Giảm FiO2 dần 5 – 10% mỗi 15 phút xuống FiO2 40%.
2. Giảm dần PEEP 2 cmH2O cứ sau 15 phút xuống PEEP 4 – 5 cm H2O.
– SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg, nếu tình trạng lâm sàng xấu và không đạt được mục tiêu, tăng các thông số: áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi cho ARDS nặng (Vt thấp với PEEP cao) với an thần và thư giãn cơ bắp.
– Nếu cao nguyên P < 25 cmH2O:
▪ Tăng IP mỗi 2cm (hoặc tăng VT mỗi 1 ml / kg) để đạt được cao nguyên P từ 25-30 cmH2O.
▪ Tối đa: VT = 8 ml/kg (Tuân thủ <40 ml/cmH2O (loại L) VT = 6 ml/kg (Tuân thủ > 40 ml/cmH2O (loại H))
– Nếu cao nguyên P > 30 cmH2O:
▪ Giảm IP mỗi 2cm (hoặc giảm VT mỗi 1 ml/kg) xuống cao nguyên P ≤ 30 cmH2O, VT tối thiểu = 4 ml/kg.
– Sau đó đánh giá đáp ứng để đạt được mục tiêu ARDS sau 30-60 phút – Mục tiêu cần đạt được: ARDS: SpO2 88-95%/PaO2 = 55 – 80 mmHg và pH 7,30 – 7,45 PaCO2: 50 – 60 mmHg với P plateau < 30 cmH2O tiếp tục giữ thông số máy thở.
– Không đạt được mục tiêu ARDS tiếp tục điều chỉnh PEEP và FiO2 kết hợp với vị trí dễ bị tổn thương 12-18 giờ/ngày và xem xét huy động phế nang.
– Xem xét ECMO: xem ECMO . Dấu hiệu
