Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như thế nào
Nguyên tắc điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
– Điều trị khối u HCC ở giai đoạn vẫn có thể điều trị được.
– Điều trị bệnh nền hoặc các yếu tố nguy cơ (viêm gan B hoặc C, xơ gan…).
– Điều trị nội khoa kết hợp chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn muộn.
Phương pháp điều trị tổn thương uung thư biểu mô tế bào gan
Phẫu thuật để loại bỏ phần gan mang khối u (cắt bỏ gan)
Cắt bỏ gan được coi là một phương pháp điều trị triệt để cho HCC và an toàn ngay cả ở những bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, trên thế giới chưa có sự đồng thuận về tình trạng khối u và mức độ bảo tồn chức năng gan để đạt được hiệu quả sống sót thích hợp khi được chỉ định cắt bỏ gan. EASL, ESMO và AASLD chỉ khuyên bạn nên cắt bỏ gan cho một khối u duy nhất, chức năng gan Child-Pugh A và không có tăng huyết áp cổng. Trong khi đó, APASL khuyến cáo cắt bỏ gan cho nhiều khối u có thể xảy ra, chức năng gan Child-Pugh A và B, và cũng có thể là nơi có sự xâm lấn mạch máu thô (ví dụ, huyết khối tĩnh mạch). cổng thông tin) hoặc di căn ngoại trú có thể được loại bỏ trong quá trình cắt gan.
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan cần được thực hiện trong các trường hợp sau: – Phần gan có khối u dự kiến sẽ được cắt bỏ (về mặt giải phẫu hay không).
– Thể tích gan còn lại ước tính phù hợp với bệnh nhân. Thể tích gan nên được đo để góp phần vào chỉ định cắt gan trong trường hợp 50% thể tích gan dự kiến sẽ được cắt bỏ.
– Chức năng gan là Child-Pugh A đến B7 (Phụ lục 4). Chức năng gan có thể được đánh giá dựa trên xét nghiệm giải phóng mặt bằng xanh Indocyanin (xét nghiệm ICG) để quyết định mức độ cắt gan.
– Trạng thái hiệu suất (PS) 0-2, không di căn xa.
Cắt bỏ gan nên được xem xét cho các trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa ở cùng một bên với phần gan được cắt bỏ, cũng như đối với các trường hợp di căn ngoại trú (hạch bạch huyết gan tụy, tuyến thượng thận, di căn gan). kết nối lớn,…) có thể được loại bỏ trong quá trình cắt bỏ gan.
Phẫu thuật ghép gan
Phẫu thuật ghép gan là phương pháp duy nhất có thể giúp bệnh nhân điều trị cả HCC và bệnh gan tiềm ẩn. Chỉ định ghép gan cho bệnh nhân bị HCC phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cân nhắc hiệu quả của cắt bỏ gan và phương pháp điều trị tại địa phương và khu vực, cũng như ưu tiên so với nhu cầu. ghép gan cho bệnh nhân không phải là ung thư biểu mô tế bào gan.
Hướng dẫn điều trị trên toàn thế giới khuyến cáo rằng Tiêu chuẩn Milan (chỉ có 1 khối u có kích thước khối u không quá 5cm, hoặc không quá 03 khối u với mỗi khối u kích thước không quá 3cm) là tiêu chuẩn vàng để ghép gan. đối với HCC, và ghép gan là lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp HCC nằm trong Tiêu chí Milan nhưng không phù hợp để cắt bỏ gan, đặc biệt là khi có xơ gan mất bù. Các cơ sở chăm sóc sức khỏe có thể xem xét áp dụng các tiêu chí rộng rãi hơn khi đặt hàng ghép gan, nhưng cần tư vấn cụ thể.
Các liệu pháp bắc cầu để giảm giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan có thể được xem xét trước khi xem xét ghép gan.
Phá hủy khối u cục bộ (đốt khối u)
Phá hủy khối u cục bộ (đốt cháy khối u) có thể được thực hiện bằng tần số vô tuyến Cắt bỏ (RFA), bằng lò vi sóng (Cắt bỏ vi sóng (MWA), bằng cách tiêm rượu vào da.
Khối u (Tiêm Ethanol qua da-PEI) hoặc bằng cách cryoablation ở bệnh nhân ps 0-2, chức năng gan là Trẻ Pugh A, B, không di căn xa.
Nên thực hiện phá hủy khối u cục bộ (đốt khối u) đối với các trường hợp HCC có số lượng khối u ≤ 3 khối u có kích thước khối u ≤ 3cm, hoặc có 1 khối u có kích thước khối u ≤ 5cm, đặc biệt khi những trường hợp này không phù hợp để cắt bỏ gan (do vị trí khối u, tình trạng bệnh nhân). Phá hủy khối u cục bộ (đốt khối u) cũng được coi là một giải pháp thay thế cho cắt bỏ gan trong trường hợp khối u có kích thước ≤ 3cm.
Cắt bỏ khối u cục bộ (cắt bỏ khối u) nên được thực hiện cho các khối u dễ tiếp cận dưới hướng dẫn hình ảnh (siêu âm, CT scan, MRI). Cần tham khảo các chỉ định tiêu diệt khối u > kích thước 5cm.
Tiêm rượu vào khối u chỉ nên được thực hiện khi các phương pháp phá hủy khối u khác (đốt khối u) là không thể vì lý do kỹ thuật, và nếu sử dụng, chủ yếu cho các khối u ≤ 2cm.
Đối với (các) khối u không thể loại trừ như ung thư biểu mô tế bào gan, sinh thiết và phá hủy khối u cục bộ có thể được kết hợp trong cùng một thời gian nằm viện.
Cắt đứt nguồn cung cấp máu cho khối u kết hợp với tiêu diệt tế bào ung thư bằng hóa chất Có những hình thức như:
– Hóa trị transarterial-thuyên tắc thông thường (cTACE)
– Bảng mạch sử dụng hạt nhúng hóa học (Hạt thuốc-eluting TACE – DEB-TACE)
TACE được chỉ định cho các trường hợp HCC không thể hồi phục, hoặc có nhiều khối u ở cả hai thùy, chưa có xâm lấn mạch máu và chưa di căn ra ngoài gan, ở bệnh nhân PS 0-2, gan chức năng là Trẻ Pugh A, B. TACE nên được thực hiện có chọn lọc hoặc siêu chọn lọc để tăng hiệu quả, giảm biến chứng và giảm tác động đến gan khỏe mạnh xung quanh khối u.
TACE chọn lọc cũng được chỉ định cho các khối u nhỏ không thể giảm bớt vì vị trí khó khăn hoặc đi kèm làm tăng nguy cơ biến chứng.
Trong một số trường hợp khối u đã vỡ hoặc có nguy cơ vỡ nhưng chức năng gan hoặc tình trạng cơ thể không cho phép TACE, Thuyên tắc transArterial (TAE) có thể được sử dụng để điều trị tạm thời.
Đánh giá hiệu quả của TACE nên dựa trên hình ảnh và thay đổi dấu ấn sinh học và chức năng gan sau TACE. Tại Việt Nam, nhiều TACEs có thể được thực hiện nếu khối u vẫn đang tiến triển hoặc các khối u mới xuất hiện và chức năng gan và tình trạng thể chất cho phép. Tư vấn là cần thiết để đánh giá xem TACE có thất bại hay không trước khi quyết định ngừng TACE và chuyển sang hóa trị liệu toàn thân.
Xạ trị nội bộ chọn lọc (SIRT) sử dụng các vi quyển phóng xạ Ytrium-90 (90Y) được tiêm vào động mạch nuôi dưỡng khối u gan. Những vi quyển này sẽ xâm nhập vào các nhánh động mạch nhỏ trong toàn bộ khối u, gây tắc mạch.
Các khối u sẽ bị phá hủy bởi hai cơ chế: giảm dinh dưỡng khối u và bức xạ beta 0,93MeV phát ra từ đồng vị phóng xạ 90Y gắn vào microspheres sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và giảm các tế bào ung thư. thể tích hoặc tái hấp thu hoàn toàn khối u gan với ít ảnh hưởng đến các mô khỏe mạnh xung quanh.
– Điểm:
+ SCC không còn hoạt động, hoặc có chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
+ Tình trạng chung là ECOG 1 tốt, chức năng gan được bù đắp (Trẻ-Pugh A, B) + Shunt lưu thông phóng xạ đến phổi < 20% trên Tc-99m MAA scan + Không có xạ trị trước đây trong gan
Chống chỉ định:
+ Có shunt gan-phổi lớn (> 20%) + Xơ gan mất bù, bệnh não gan
+ Tình trạng quá yếu, thời gian sống dự kiến dưới 3 tháng.
Hóa trị truyền động mạch gan (HAIC)
Phương pháp này sử dụng buồng truyền dịch và dây dẫn để đặt có chọn lọc vào động mạch gan sau khi tắc các nhánh của động mạch gan cung cấp máu cho các cơ quan khác. Phương pháp này giúp cung cấp hóa chất cho gan, vì vậy các tác dụng phụ ít hơn hóa trị liệu toàn thân. Hóa trị thường được sử dụng là sự kết hợp liều thấp của Cisplatin với 5-Fluorouracil (phác đồ FP liều thấp). Được chỉ định chủ yếu cho HCC giai đoạn tiên tiến với xâm lấn tĩnh mạch cổng. Các biến chứng của phương pháp này bao gồm: thuyên tắc, loét dạ dày tá tràng do rò rỉ thuốc và nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn đường truyền.
Xạ trị
– Xạ trị bên ngoài
+ Chỉ định: Xạ trị bên ngoài bằng máy gia tốc có thể được sử dụng cho các trường hợp không thể phẫu thuật. Lựa chọn trường chiếu xạ phụ thuộc vào vị trí và kích thước của khối u. Liều bức xạ phụ thuộc vào thể tích của trường nhìn, dao động từ 50-70Gy, được chia thành 2Gy / ngày.
+ Chỉ định xạ trị toàn bộ gan trong trường hợp giảm triệu chứng, xạ trị liều 21Gy, chia liều 3Gy/ngày.
+ Ngoài ra, xạ trị có thể được chỉ định cho các trường hợp di căn xương, di căn não, di căn phổi và di căn hạch bạch huyết. Thể tích và liều bức xạ phụ thuộc vào vị trí và kích thước của tổn thương.
+ Mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET /CT, PET / MRI.
+ Kỹ thuật: có thể sử dụng các kỹ thuật 3D thông thường, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến để tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu các tác dụng phụ như Xạ trị điều chế cường độ (IMRT) và xạ trị điều chỉnh thể tích (VMAT).
– Xạ phẫu
+ Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma xoay (Dao Gamma xoay), CyberKnife,…
+ Nguyên tắc: xạ trị tập trung với liều rất cao ở trọng tâm khối u gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào khối u, đồng thời liều bức xạ trong các mô khỏe mạnh là tối thiểu, gây ra rất ít tác dụng phụ cho các cơ quan khỏe mạnh. quanh.
+ Chỉ định cho các trường hợp di căn trong một vài foci trong não.
– Xạ trị cơ thể Steeotatic (SBRT)
+ Xạ trị cơ thể cục bộ là phương pháp có nhiều bằng chứng để đánh giá tác dụng tích cực của nó, có thể được sử dụng cho các khối u nguyên phát trong gan không còn khả năng cắt bỏ hoặc phương pháp phá hủy khối u cục bộ, và khối u di căn trong gan.
– Tiêm hạt nhiễm phóng xạ
+ Cấy hạt phóng xạ vào khối u hoặc vùng khối u trong trường hợp không thể phẫu thuật triệt để hoặc không thể phẫu thuật do đi kèm hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
+ Các phương pháp xạ trị khác bằng chùm hạt (Xạ trị chùm hạt) như chùm proton hoặc ion carbon cho kết quả ban đầu đáng khích lệ, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm để xác định hiệu quả cho HCC.
Điều trị toàn thân
Các trường hợp HCC nâng cao, không còn chỉ định phẫu thuật, thuyên tắc, đốt, có thể được xem xét để điều trị toàn thân.
một.
Liệu pháp nhắm mục tiêu và liệu pháp miễn dịch
Sorafenib là một chất ức chế multikinase đường uống ức chế khoảng 40 kinase, bao gồm VEGFR-2 (thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 2) và BRAF (B-Raf proto-oncogene, serine / threonine kinase). Sorafenib được coi là phương pháp điều trị đầu tiên tiêu chuẩn cho các trường hợp HCC không còn đáp ứng hoặc không phù hợp với các can thiệp địa phương như hóa trị, hoặc đã bị xâm lấn thô hoặc mạch máu. di căn ngoại trú, miễn là chức năng gan tốt (Child-Pugh A hoặc B7). Tác dụng phụ của sorafenib có thể bao gồm: phản ứng da tay-chân, tiêu chảy, tăng huyết áp, v.v. Những tác dụng phụ này thường xảy ra sớm và có thể được ngăn ngừa và kiểm soát bằng các biện pháp. sử dụng thuốc và không sử dụng thuốc. Liều sorafenib là 400 mg uống hai lần một ngày cho đến khi bệnh tiến triển. Liều sorafenib có thể được điều chỉnh cho phù hợp theo mức độ độc tính. Bệnh nhân nên được duy trì trên sorafenib ít nhất cho đến khi bệnh tiến triển về hình ảnh, hoặc lâm sàng, khi tư vấn được khuyến khích để xem xét chuyển sang điều trị tuyến hai.
Lenvatinib là một chất ức chế multikinase đường uống ức chế VEGFR 1-3, FGFR 1-4 (thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 1-4) và một số kinase khác. Lenvatinib dẫn đến tỷ lệ sống sót không ít hơn sorafenib và có tỷ lệ sống sót không tiến triển, thời gian tiến triển bệnh và tỷ lệ đáp ứng tổng thể vượt trội sorafenib trong các nghiên cứu ở bệnh nhân SCC. tiến triển, không còn đáp ứng với các liệu pháp địa phương hoặc khu vực, hoặc di căn ngoại trú, nhưng không có huyết khối tĩnh mạch cổng lớn. Lenvatinib được sử dụng như điều trị đầu tiên cho bệnh nhân trong nhóm này. Liều lenvatinib là 12 mg / ngày ở bệnh nhân trên 60 kg hoặc 8 mg / ngày ở bệnh nhân dưới 60 kg, uống hàng ngày. Các tác dụng phụ của lenvatinib tương tự như sorafenib.
– Regorafenib, một chất ức chế đa nang đường uống, hoạt động trên tạo mạch, tăng sinh tế bào khối u và môi trường vi mô khối u với các mục tiêu ức chế như VEGFR 1-3, KIT, RET, RAF-1, BRAF, PDGFR, FGFR, CSF1R cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân bị HCC đã được điều trị bằng sorafenib, dung nạp sorafenib, nhưng vẫn có tiến triển bệnh. Các tác dụng phụ của regorafenib tương tự như sorafenib. Do đó, regorafenib được chấp thuận là điều trị tuyến hai cho HCC khi đối mặt với sự thất bại của sorafenib. Regorafenib là một loại thuốc có một nghiên cứu hiệu quả sau tiến triển với sorafenib, cho thấy thời gian sống sót là 26 tháng kể từ thời điểm bắt đầu bước 1. Liều Regorafenib: 160mg/ngày, đường uống ngày 1- 21, chu kỳ 28 ngày.
Pembrolizumab là chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân SCC được điều trị bằng sorafenib hoặc lenvatinib, và đã được phê duyệt để điều trị tbmt tuyến hai khi thất bại với sorafenib hoặc lenvatinib. Các tác dụng phụ chính là mệt mỏi, ngứa và phát ban. Liều pembrolizumab: 200mg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần
– Một số nghiên cứu cho thấy sự kết hợp của bevacizumab với atezolizumab có hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ sống sót không có bệnh ở những bệnh nhân bị HCC tiến triển hoặc tái phát. Liều:
Atezolizumab: 1200mg IV ngày 1
Bevacizumab: 15mg/kg IV ngày 1, chu kỳ 21 ngày
– Ramucirumab là một kháng thể chống VEGFR có hiệu quả trong điều trị ung thư gan với AFP ≥ 400 ng / ml.
Cabozantinib là một chất ức chế MET, VEGFR2, AXL và RET cũng cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân SCC được điều trị bằng sorafenib.
Hóa trị toàn thân:
một số phác đồ hóa trị có thể được áp dụng trong ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng hiệu quả rất hạn chế.
– Chế độ PIAF: Chu kỳ 3 tuần
19
Doxorubicin: 40mg/m2, truyền IV vào ngày 1
Cisplatin: 20mg/m2, IV ngày 1, 2, 3, 4 phút
5-FU: 400mg/m2, truyền tĩnh mạch vào các ngày 1, 2, 3, 4 Interferon α-2a: tiêm dưới da 5 MIU/m2, ngày 1, 2, 3, 4
– Chế độ GEMOX: Chu kỳ 2 tuần
Gemcitabine: 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Oxaliplatin: 100mg/m2, IV ngày 2
– Chế độ FOLFOX 4: Chu kỳ 2 tuần
Axit folinic: 200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Oxaliplatin: 85mg/m2, truyền IV vào ngày 1
5-FU: 400mg/m2, tiêm bolus/truyền vào ngày 1 5-FU:1.200mg/m2, truyền IV ngày 1, 2
5.3. Kết hợp các phương pháp điều trị
Các phương pháp trên có thể được kết hợp cho từng trường hợp cụ thể.
5.4. Điều trị giảm nhẹ
Thực hiện khi
– Tổng thể tích khối u vượt quá 50% thể tích gan.
– Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch kém chất lượng,… – Đã có di căn ngoại trú.
– PS > 2, Bé Pugh C.
Ở những bệnh nhân xơ gan, Acetaminophen (Paracetamol) có thể được sử dụng để giảm đau nếu cơn đau nhẹ và thuốc giảm đau do ma túy (opioid) nếu cơn đau từ trung bình đến nặng (hãy cẩn thận với táo bón như một tác dụng phụ). . Xạ trị có thể được sử dụng để giảm đau do di căn xương hoặc để ngăn ngừa gãy xương bệnh lý.
Cần chú ý đến các vấn đề dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân bị HCC giai đoạn cuối.
Điều trị hỗ trợ ung thư biểu mô tế bào gan
– Điều trị bệnh gan tiềm ẩn và hỗ trợ chức năng gan.
Sử dụng thuốc kháng vi-rút khi được chỉ định.
– Hỗ trợ dinh dưỡng để cải thiện tình trạng chung.
– Điều trị bệnh đi kèm.
