Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng sốc xảy ra khi cơ thể bị nhiễm trùng nặng, đã chuyển sang nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng tim mạch. Chẩn đoán nhiễm trùng huyết đòi hỏi phải tìm ra nguồn lây nhiễm cũng như đánh giá chức năng của hệ cơ quan để điều trị kịp thời.
1. Sốc nhiễm khuẩn là gì?
Sốc nhiễm khuẩn (hay sốc nhiễm khuẩn) là giai đoạn nghiêm trọng nhất của liên tục bắt đầu bằng phản ứng viêm toàn thân với nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.
Khi chuyển sang sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết với hạ huyết áp và rối loạn chức năng tim mạch. Ở giai đoạn này, tiên lượng khá nghiêm trọng, nguy cơ tử vong có thể lên tới 40-60%.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): Khi có từ 2 yếu tố trở lên:
Nhiệt độ cơ thể > 38 độ C hoặc < 36 độ C
Nhịp tim > 90l/phút
Thở nhanh > 20 l/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
Bạch cầu trong máu > 12.000/mm3 hoặc <4.000/mm3 hoặc sự hiện diện của bạch cầu chưa trưởng thành >10%.
Nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân bị nhiễm trùng ổ nhiễm trùng và đã phát triển hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS).
Nhiễm trùng huyết nặng: Khi nhiễm trùng huyết đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan đích.
Các rối loạn chức năng thường gặp trên các hệ thống tim mạch, hô hấp, thần kinh, huyết học, gan và thận như: hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), hoại tử ống thận cấp tính, rối loạn tâm thần, hội chứng Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), viêm gan cấp tính, giãn dạ dày, liệt ruột,…
Sốc nhiễm khuẩn
Bệnh nhân đã tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn thường bị nhiễm trùng huyết rất nặng với hạ huyết áp (huyết áp tâm trương < 90 mmHg hoặc giảm 40 mmHg so với bình thường trước đó), mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ. liên quan đến các bất thường tưới máu (nhiễm toan lactic, thiểu niệu, suy giảm ý thức…).
2. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
2.1. Về mặt lâm sàng
Hỏi bệnh nhân: Nếu bệnh nhân không còn tỉnh táo, bác sĩ có thể yêu cầu người nhà cung cấp thông tin để được hỗ trợ cấp cứu như:
Tiền sử: Tiêm phòng, suy giảm miễn dịch, bệnh mãn tính…
Các yếu tố nguy cơ: Sinh non, suy dinh dưỡng, dẫn lưu hoặc các thủ thuật can thiệp….
Các triệu chứng khởi phát: giúp xác định nhiễm trùng nguyên phát và hướng dẫn các tác nhân gây bệnh: hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, nhiễm trùng da…
Khám lâm sàng
Phát hiện các dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở.
Dấu hiệu sốc: Dấu hiệu sốc sớm (sốc bù): thay đổi tinh thần (hưng phấn khó chịu, mệt mỏi nhưng vẫn tỉnh táo), nhịp tim nhanh, nhẹ hoặc bình thường, huyết áp tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường Thông thường, lượng nước tiểu giảm < 1 ml/kg/h, đổ đầy < 2 giây).
Phát hiện các ổ nhiễm trùng: Da, vết mổ, tai mũi họng, phổi, nước tiểu.
Dấu hiệu nhiễm trùng: hoại tử ban xuất huyết, bầm tím, ban đỏ.
2.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm và kỹ thuật cần thiết để chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
Xét nghiệm máu: Công thức máu toàn bộ (số lượng bạch cầu, Hb, số lượng tiểu cầu), các chỉ số chức năng gan và thận, chức năng đông máu, Lượng đường trong máu, lactate, chất điện giải, khí máu,…
Mẫu nuôi cấy nghi ngờ nhiễm trùng: mủ, đờm, nước tiểu, phân,… tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh.
Nuôi cấy máu: Thực hiện trước khi tiêm kháng sinh. Thu thập ít nhất 2 mẫu máu để gửi nuôi cấy máu, trong đó: 1 mẫu tĩnh mạch được lưu trữ trong hơn 48 giờ và 1 đường ngoại vi.
CRP / procalcitonin: C- Protein phản ứng (CRP) và Procalcitonin (PCT) là các dấu ấn sinh học. Xét nghiệm định lượng nồng độ CRP và procalcitonin trong máu có thể giúp chẩn đoán và theo dõi tình trạng viêm do nhiễm vi khuẩn. Xét nghiệm CRP cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so với việc sử dụng tốc độ máu lắng.
Các xét nghiệm và siêu âm thăm dò giúp phát hiện các tổn thương, nhiễm trùng hoặc áp-xe bằng cách: X-quang ngực, siêu âm bụng, CT Scan…
2.3 Chẩn đoán xác định
Khi ba tiêu chí sau được đáp ứng:
Nhiễm trùng nặng có nguồn gốc truyền nhiễm.
Rối loạn chức năng của ít nhất một cơ quan.
Hạ huyết áp không đáp ứng với hồi sức dịch.
Chẩn đoán phân biệt
Sốc giảm thể tích: Mất nước hoặc mất máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, sốc đáp ứng tốt với dịch hoặc thay thế máu.
Sốc tim: Xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp tính với EF thấp.
Sốc phản vệ.
Chẩn đoán mức độ nghiêm trọng
Tiến triển thành suy đa tạng là một yếu tố tiên lượng chính.
Tăng dần lactate máu và hạ huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là những biểu hiện nghiêm trọng của sốc nhiễm trùng.
3. Lọc máu cấp cứu liên tục cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn/suy đa tạng
Lọc máu cấp cứu là kỹ thuật lọc máu nước và các chất hòa tan, cho phép đào thải liên tục máu của bệnh nhân (> 12 giờ/ngày), đặc biệt là các chất hòa tan với trọng lượng phân dưới 50.000 dalton. .
Với một lượng lớn chất lỏng thay thế (≥ 35ml / kg / h) thông qua đối lưu, lọc máu khẩn cấp liên tục giúp loại bỏ các chất hòa tan với trọng lượng phân tử trung bình tương tự như các chất khác. Mặt khác, tác nhân tiền viêm điều chỉnh rối loạn cân bằng nước, điện giải, axit-bazơ và an toàn cho bệnh nhân không ổn định huyết động thông qua đối lưu và siêu lọc.
Lọc máu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, chỉ cẩn thận khi nhiễm trùng đã được giải quyết bằng cách hít sặc, dẫn lưu hoặc phẫu thuật nếu được chỉ định.
