Kể từ khi được công nhận polyp tuyến là tiền thân của ung thư đại trực tràng (CRC), việc xác định và điều trị sớm các tổn thương đại tràng đã nhận được sự quan tâm lớn. Phẫu thuật cắt polyp đại trực tràng đã trở thành một phương pháp phòng ngừa ung thư với bằng chứng về việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong được dự đoán từ các khối u ác tính ở đại trực tràng.
1. Tổng quan về nội soi ung thư đại tràng
Nội soi đại tràng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc phát hiện và loại bỏ sớm các tổn thương tiền ung thư và ung thư, do đó, các chương trình sàng lọc đại trực tràng đang được chuẩn bị hoặc thực hiện. trên toàn thế giới. Các nỗ lực sàng lọc đang làm giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng và cho phép chẩn đoán ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm hơn. Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) và bóc tách dưới niêm mạc (ESD) cung cấp phương tiện để điều trị các tổn thương mà trước đó cần can thiệp phẫu thuật.
Mặc dù có những cải tiến về mặt tổ chức và kỹ thuật, việc giám sát nội soi hiện tại không bảo vệ 100% chống lại ung thư đại trực tràng. Mức độ mà nội soi có thể làm giảm tỷ lệ ung thư đại trực tràng. Những lý do gợi ý cho ung thư đại trực tràng sau khi nội soi bao gồm kiểm tra không đầy đủ, chuẩn bị ruột không đầy đủ, cắt bỏ polyp không hoàn toàn và bỏ sót các tổn thương phẳng. Nội soi đại tràng cho thấy tỷ lệ bỏ sót u tuyến lên tới 27% và tổn thương phẳng, nổi tiếng là dễ bỏ sót, có thể chiếm gần 40% u tuyến ở phương Tây.
2. Một số khó khăn khi nội soi ung thư đại tràng
Người ta nhận ra rằng các tổn thương bên phải đặc biệt khó xác định, một phần là do khó đánh giá toàn bộ bề mặt niêm mạc ở đại tràng gần. Ngoài ra, những thay đổi tuyến được tìm thấy ở các tổn thương gần nhỏ hơn so với các tổn thương ở xa. Polyp răng cưa gần được coi là một nguyên nhân khác làm giảm hiệu quả kiểm tra nội soi. Thuật ngữ này bao gồm các polyp truyền thống có răng cưa, không cuống, tăng sản, trước đây được cho là lành tính nhưng gần đây được gợi ý, một số có khả năng gây ung thư.
Mặc dù vậy, nguy cơ ung thư đại trực tràng đoạn gần liên quan đến kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật nội soi thực hiện hơn là bất kỳ đặc điểm nào của bệnh nhân hoặc polyp.
Mọi bác sĩ nội soi nên tích cực tìm kiếm các tổn thương gần và phẳng hoặc lõm. Đối với bác sĩ nội soi tổng quát, khả năng tìm và đánh giá chính xác tổn thương là rất quan trọng. Các phương pháp điều trị nội mô tiên tiến có nghĩa là nhiều tổn thương có khả năng loại bỏ hơn và do đó, máy nội soi phải có khả năng mô tả các tổn thương theo cách tiêu chuẩn cho dù loại bỏ tại nhà hay chuyển đến đơn vị cấp ba.
3. Các yếu tố cần thiết của giai đoạn tiền xử lý
Khả năng phân loại chính xác các tổn thương là chìa khóa để điều trị sớm ung thư ruột kết.
Khác với đường tiêu hóa trên, niêm mạc đại trực tràng không có hệ bạch huyết ở niêm mạc nên các tổn thương niêm mạc không gây nguy cơ di căn bạch mạch. Nếu ung thư biểu mô nằm hoàn toàn trong niêm mạc, nguy cơ xâm lấn hạch bạch huyết và mạch máu là bằng không và theo nguyên tắc, cắt bỏ nội soi là phù hợp với những tổn thương như vậy. Các tổn thương có thể phát triển lên trên, xuống dưới hoặc hình thành liền kề. Điều này cho thấy khả năng xâm lấn dưới niêm mạc, do đó làm cho nó phù hợp với can thiệp nội soi.
Phân loại Paris cung cấp một phân loại đơn giản và có giá trị quốc tế cho phép một phương pháp chuẩn hóa, chính xác để mô tả sự xuất hiện vĩ mô của các khối u bề mặt từ thực quản đến đại tràng. Nó cho phép dự đoán khả năng xâm lấn dưới niêm mạc và do đó, quyết định xem có thể loại bỏ tổn thương một cách an toàn tại thời điểm nội soi chỉ số hay không, dựa trên EMR của bác sĩ.
Việc phân loại ban đầu các tổn thương dạng polyp và không phải dạng polyp sau đó được mở rộng để bao gồm các khối u lan rộng ra bên (LST). LST được định nghĩa là các tổn thương có chu vi lớn hơn 10 mm với chiều cao nhỏ hơn đường kính của chúng. Chúng có thể có hạt hoặc không có hạt và thường phát triển chậm. LST không hạt, đặc biệt với các nốt lớn hơn 10 mm hoặc có ranh giới, đặc biệt liên quan đến tỷ lệ xâm lấn dưới niêm mạc cao.
4. Tối ưu hóa phương pháp nội soi hỗ trợ phát hiện và phân loại sớm ung thư đại tràng
Nhận thấy rằng các tổn thương đại tràng bị bỏ sót, các nỗ lực đã được thực hiện để tối ưu hóa việc đánh giá và hình dung niêm mạc. Những cải tiến cơ bản, chẳng hạn như tối ưu hóa việc chuẩn bị ruột và đảm bảo số lượng người tối thiểu mỗi năm để nội soi, đã góp phần làm giảm tỷ lệ bỏ sót u tuyến. Ngừng sử dụng thuốc tối thiểu đã được chứng minh là làm tăng ADR (tỷ lệ phát hiện nội soi) và hiện được chấp nhận là tiêu chuẩn trong tất cả các quy trình nội soi, trong khi tư thế bệnh nhân thay đổi. những thay đổi trong khu vực của ruột và việc sử dụng buscopan thường xuyên trong quá trình đặt nội khí quản, đã được đề xuất để cải thiện hình ảnh niêm mạc. Các nhóm khác đã tập trung vào các phương pháp hỗ trợ cho nội soi đại tràng, chẳng hạn như nội soi đại tràng có vạt hỗ trợ, nội soi ngược dòng và tầm nhìn mở rộng.
Ngoài các kỹ thuật nội soi và tối ưu hóa đường ruột, nội soi tăng cường hình ảnh đang ngày càng được sử dụng. Nhiều nghiên cứu đã kiểm tra việc sử dụng nó, cả để hỗ trợ phát hiện và hỗ trợ chẩn đoán mô học.
Nội soi ánh sáng trắng tiêu chuẩn dựa trên việc đánh giá cẩn thận những thay đổi nhẹ về màu sắc (đỏ nhạt hoặc đổi màu), những bất thường của niêm mạc và sự gián đoạn hoặc mất mạch bên dưới. Nó được coi là không chính xác trong dự đoán phân loại mô học.
4.1. Nội soi nhuộm là phương pháp sơ cứu để đánh giá tổn thương
Ban đầu, nội soi nhuộm màu được mô tả là việc sử dụng màu chàm carmine như một phương tiện tạo ra sự tương phản giữa niêm mạc bình thường và bất thường. Một phân tích tổng hợp năm 2010 về năm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ước tính khả năng phát hiện polyp tăng 50%.
Việc áp dụng nội soi nhuộm màu đã bị hạn chế vì nó tốn nhiều công sức và thời gian và không cho phép chuyển đổi giữa chế độ xem sắc ký và chế độ xem thông thường. Có những nỗ lực sử dụng các kỹ thuật mới để tạo màu tương phản, bao gồm cả việc sử dụng các viên nén giải phóng chậm, nhưng các máy nội soi mới hơn nhằm mục đích cung cấp một phương tiện ảo để đánh giá các đặc điểm. tương tự không bắt chước.
4.2. Nội soi ánh sáng trắng độ nét cao
Các nghiên cứu cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc phân biệt giữa polyp tuyến và polyp tăng sản, và các thế hệ nội soi mới hứa hẹn sẽ làm cho các kỹ thuật mới dễ dàng áp dụng hơn. Hệ thống Kudo, sử dụng nội soi ánh sáng trắng độ nét cao, cung cấp một phương tiện bổ sung để phân tầng nguy cơ xâm lấn dưới niêm mạc hoặc bệnh ác tính. Kudo là một phương tiện mô tả mô hình hố niêm mạc được sử dụng phổ biến hiện nay. Được phát triển ở Nhật Bản, nó đã được chứng minh là một phương tiện chính xác để phân loại polyp trước khi đánh giá mô học chính thức.
Ngoài việc hỗ trợ xác định polyp, nội soi ánh sáng trắng độ nét cao cũng có thể cải thiện việc phát hiện các tổn thương, đặc biệt là u tuyến nhỏ, phẳng, bên phải. Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng cho thấy điều này có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả của bệnh nhân.
4.3. Xử lý ảnh ảo
Hình ảnh băng thông hẹp sử dụng bộ lọc ánh sáng để thu hẹp băng thông của ánh sáng đến từ ống nội soi. Quang phổ ánh sáng xanh lam-lục lam thu được làm nổi bật các mạch niêm mạc và dẫn đến ấn tượng về mô hình rỗ. Các kỹ thuật hình ảnh xử lý hậu kỳ như FICE (nội soi sắc ký thông minh Fujinon) và iSCAN sử dụng thuật toán máy tính để làm nổi bật thêm các đặc điểm của niêm mạc.
Phân loại Sano sử dụng trực quan hóa các vi mạch và mô hình giống như hố của polyp được nhìn thấy bằng hình ảnh dải hẹp để phân biệt giữa ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến. Dự đoán của NBI trong mô học có độ chính xác cao, nhưng vẫn không có bằng chứng cho thấy tỷ lệ phát hiện ban đầu được tăng lên đáng kể.
Việc sử dụng tự tin các chất hỗ trợ nhận dạng tổn thương nội soi đã cho phép Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ đề xuất thuật toán điều trị “cắt bỏ và loại bỏ”. Theo đó, sau khi đánh giá quang học, các tổn thương <5 mm được để nguyên tại chỗ hoặc cắt bỏ và loại bỏ mà không cần phân tích mô bệnh học. Điều này dự kiến sẽ sử dụng tốt nhất các nguồn lực nội soi và ngăn ngừa bệnh nhân có nguy cơ phải phẫu thuật nội soi không cần thiết. Tuy nhiên, trong khi các kỹ thuật tăng cường hình ảnh đã được chứng minh là chính xác ở các trung tâm âm lượng lớn. Việc áp dụng rộng rãi hơn ở các trung tâm không chuyên khoa ít chắc chắn hơn do tỷ lệ độ nhạy và độ đặc hiệu thấp không thể chấp nhận được.
5. Các phương pháp khi cân nhắc cắt polyp
Có nhiều lĩnh vực khác nhau để xem xét khi đánh giá sự phù hợp của một tổn thương để cắt bỏ polyp. Có một số phương pháp tiếp cận, từ phẫu thuật cắt bỏ polyp thông thường cho các tổn thương nhỏ hơn 20mm, đến EMR (cắt bỏ niêm mạc qua nội soi) hoặc ESD (cắt bỏ niêm mạc qua nội soi) cho các tổn thương lớn hoặc phẫu thuật. tốt hơn, dù là phẫu thuật cắt bỏ có hỗ trợ bằng nội soi (LAC) hay phẫu thuật mở, nếu có xâm lấn sâu. Một khung hỗ trợ phù hợp, sẵn có là rất quan trọng trước bất kỳ nội soi nào. Điều này thậm chí còn quan trọng hơn nếu có khả năng các polyp lớn hơn, có khả năng biến chứng cao hơn, có thể được loại bỏ. Nên có sẵn các bộ dụng cụ quen thuộc và nhân viên điều dưỡng được đào tạo phù hợp. Bác sĩ nội soi phải được đào tạo và hướng dẫn phù hợp. Nhân viên hỗ trợ bao gồm bác sĩ phẫu thuật, nhà nghiên cứu bệnh học và quản lý điều hành là rất cần thiết.
Khi tự đánh giá polyp, điều đầu tiên cần xem xét là khả năng xâm lấn và ác tính của khối u. Đánh giá mô hình lõm “hố” bằng nội soi sắc tố hoặc mô hình mạch máu bằng NBI cùng với các đặc điểm hình thái; cố định, trong bản vẽ các nếp gấp, chỗ lõm hoặc vết không nâng (dấu hiệu của Kato). Sau đó, khả năng tôn trọng nên được đánh giá. Đáy hoặc đỉnh rộng của nếp gấp làm tăng thêm độ phức tạp cho việc loại bỏ polyp và nên khuyến khích thận trọng.
Cuối cùng, trước khi loại bỏ, tất cả các mối nguy hiểm nên được xem xét. Các tổn thương bên phải, đặc biệt là những tổn thương của manh tràng gần ruột thừa và những tổn thương gần hoặc liên quan đến túi thừa, nên được khuyến khích thận trọng do tăng nguy cơ thủng. Có thể có vết sẹo đáng kể từ lần cắt bỏ trước đó, điều này có thể làm cho thủ thuật trở nên khó khăn hơn về mặt kỹ thuật.
6. Định hướng tương lai
Nội soi đại tràng có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng, tuy nhiên, nó không chỉ đơn giản là “đi vòng” đến manh tràng. Công nghệ nội soi đã phát triển vượt bậc trong những năm qua và sẽ tiếp tục như vậy trong tương lai. Giờ đây, chúng ta có thể đánh giá và phân loại các tổn thương với độ tin cậy ngày càng tăng, đến mức các phương pháp cắt bỏ và loại bỏ đang được các cơ quan có thẩm quyền quốc gia ủng hộ, loại bỏ nhu cầu đánh giá. Đánh giá mô học của các tổn thương được chọn.
Định nghĩa về một tổn thương có thể điều trị bằng nội soi đang thay đổi. Việc đánh giá chính xác mức độ xâm lấn, cùng với trang thiết bị và kỹ thuật mới cho phép phẫu thuật viên nội soi cắt bỏ các tổn thương đã đề cập trước đó để phẫu thuật. Tầm quan trọng của việc chuẩn bị ruột tốt, kỹ thuật và thời gian rút ruột thích hợp hiện được công nhận là rất quan trọng trong việc tối ưu hóa tỷ lệ phát hiện polyp. Các tổn thương phức tạp được quản lý tốt nhất tại các trung tâm chuyên khoa có khối lượng lớn, điều quan trọng hơn là mọi bác sĩ phẫu thuật nội soi đều sử dụng Bảng phân loại Paris như một phương tiện đánh giá và mô tả bất kỳ tổn thương nào được báo cáo tìm thấy, cho dù đã loại bỏ hay di chuyển.
Mặc dù các kỹ thuật bổ sung như chụp ảnh dải hẹp hoặc kính hiển vi ánh sáng trắng độ nét cao có thể không phổ biến rộng rãi, nhưng các phương pháp tiếp cận đơn giản, được áp dụng phổ biến đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ phát hiện tổn thương. Tiện ích của công nghệ tiên tiến đã được chứng minh tại các trung tâm chuyên khoa trong việc phân biệt giữa các tổn thương. Khi tính khả dụng của nó mở rộng và ứng dụng của nó mở rộng, có khả năng việc sử dụng nó sẽ trở nên phổ biến hơn và yêu cầu kết hợp các chương trình đào tạo nội soi dường như là không thể tránh khỏi.
Tóm lại, việc đánh giá cao các kỹ thuật có sẵn, cùng với chiến lược quản lý được đề xuất, sẽ cho phép thông tin giới thiệu hữu ích. Điều này sẽ dẫn đến việc quản lý tối ưu các khối u đại tràng sớm.
Ung thư đại trực tràng hoàn toàn có thể chữa khỏi nếu được phát hiện sớm, vì vậy việc tầm soát phát hiện sớm ung thư đại trực tràng là rất quan trọng. Khi có các yếu tố nguy cơ hoặc các triệu chứng nghi ngờ nên đến các bệnh viện, trung tâm y tế chuyên khoa để tầm soát giúp phát hiện sớm ung thư đại trực tràng.