U sợi thần kinh loại 2 (NF2) là một bệnh đa hệ thống trội nhiễm sắc thể thường dẫn đến sự xuất hiện của nhiều khối u thần kinh nội tiết lành tính, khối u hệ thần kinh trung ương, bất thường về mắt và tổn thương da thần kinh.
Gen NF2 nằm trên nhiễm sắc thể 22q12 và mã hóa protein merlin (còn được gọi là schwannomin), một chất ức chế khối u. Merlin có nhiều chức năng liên quan đến sự tương tác giữa màng tế bào và protein khung tế bào, nhưng giống như neurofibromin trong bệnh u sợi thần kinh loại 1 (NF1), chủ yếu điều hòa quá mức tín hiệu tế bào thông qua con đường RAS – MAPK. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc bệnh NF2 là khoảng 1 trên 33.000 đến 1 trên 40.000 ca sinh sống.
1. Chẩn đoán bệnh NF2
Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho NF2 đã được tinh chỉnh theo thời gian để tăng độ nhạy khi cơ sở di truyền và các đặc điểm lâm sàng quan trọng đã được làm sáng tỏ. Tiêu chí Manchester vẫn thường được sử dụng, nhưng vào năm 2011, Baser và các đồng nghiệp đã cung cấp cách hiểu hiện tại để phát triển một tiêu chí có thể được sử dụng để chẩn đoán sớm hơn tiêu chí trước đó. Trong khi u tế bào bao thần kinh tiền đình là cốt lõi của NF2, các đặc điểm lâm sàng khác thường cần thiết để xác định chẩn đoán.
NF2 thường thấy nhất trong thập kỷ thứ hai hoặc thứ ba của cuộc đời với tình trạng mất thính lực, ù tai hoặc mất thăng bằng, do u bao sợi thần kinh tiền đình. Trẻ mắc NF2 có nhiều khả năng có lý do đến khám vì các nguyên nhân không phải tiền đình, chẳng hạn như khối u não, khối u tủy sống, tổn thương da, rối loạn thị giác và bệnh đơn nhân.
NF2 bây giờ hiếm khi bị nhầm lẫn với NF1, nhưng schwannomatosis nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt của bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ mắc bệnh NF2. Schwannomatosis là một dạng u xơ thần kinh thứ ba hiếm gặp, có biểu hiện lâm sàng, di truyền và hình ảnh trùng lặp với NF2. Đột biến trong gen SMARCB1 gây ra 40% đến 50% bệnh schwannomatosis gia đình và 10% trường hợp lẻ tẻ. Gần đây hơn, các đột biến đi kèm trong gen LZTR1, nằm trên nhiễm sắc thể 22 trong vùng của gen NF2 và SMARCB1, cũng đã được ghi nhận trong một số trường hợp. Những người mắc bệnh schwannomatosis thường xuất hiện ở độ tuổi từ 20 đến 30 với các cơn đau mãn tính và các triệu chứng liên quan đến khối u vỏ thần kinh. Trong khi các dây thần kinh sọ khác có thể liên quan, những người mắc bệnh schwannomatosis có thể được phân biệt với bệnh nhân NF2 vì họ không có schwannoma tiền đình.
Tiêu chuẩn Manchester để chẩn đoán bệnh u sợi thần kinh loại 2 Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau đây có thể được chẩn đoán mắc bệnh u sợi thần kinh loại 2:
U bao sợi thần kinh tiền đình hai bên Người thân thế hệ thứ nhất mắc bệnh u sợi thần kinh loại 2 VÀ: U bao sợi thần kinh tiền đình một bên HOẶC Hai trong số các bệnh sau: u màng não, u thần kinh đệm, u xơ thần kinh, u bao sợi thần kinh, đục thủy tinh thể dưới bao sau U bao sợi thần kinh tiền đình một bên VÀ hai trong số các bệnh sau: u màng não, u thần kinh đệm, u sợi thần kinh, u bao sợi thần kinh, đục thủy tinh thể dưới bao sau Nhiều u màng não (≥) 2) VÀ: U bao sợi tiền đình một bên HOẶC Hai trong số các bệnh sau: u màng não, u thần kinh đệm, u xơ thần kinh, u bao sợi thần kinh, đục thủy tinh thể dưới bao sau
2. Đặc điểm lâm sàng bệnh NF2
Các biểu hiện lâm sàng của NF2 liên quan đến da, hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại vi và mắt.
2.1. Làn da
Các triệu chứng ở da của NF2 ít nổi bật hơn so với các bệnh da thần kinh khác. Các khối u da được tìm thấy ở khoảng 70% bệnh nhân. Các vùng tăng sắc tố, nằm trong da, nổi lên thành từng mảng đôi khi kèm theo rụng tóc là phổ biến nhất. Tổn thương dạng nốt sờ thấy dưới da cũng thường gặp. Đốm cà phê sữa được nhìn thấy ở khoảng 40% bệnh nhân nhưng không điển hình và ít hơn so với NF1.
2.2. Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi
U tế bào bao thần kinh tiền đình là khối u lành tính của dây thần kinh sọ VIII và là dấu hiệu tiêu chuẩn của NF2. Chúng bắt nguồn từ ống tai trong và kéo dài đến góc cầu não của tiểu não. Ban đầu chúng có thể phát triển và trở thành triệu chứng ở một bên nhưng thường trở thành hai bên theo thời gian. U tế bào bao thần kinh tiền đình là nguyên nhân chính gây ra khuyết tật ở NF2, gây mất thính giác thần kinh giác quan, ù tai, mất thăng bằng và chèn ép thân não tăng dần theo thời gian. Một số nghiên cứu về lịch sử tự nhiên của u bao sợi thần kinh tiền đình đã cho thấy tốc độ tăng trưởng từ 1 mm/năm đến 1,8 mm/năm. Điều thú vị là mức độ mất thính giác không nhất thiết tương quan với kích thước khối u hoặc tốc độ phát triển của khối u.Các khối u nội sọ lành tính khác cũng phổ biến ở NF2. Sau u bao sợi thần kinh tiền đình, dây thần kinh sinh ba và dây thần kinh vận nhãn là những dây thần kinh sọ phổ biến nhất có liên quan đến chấn thương. U màng não xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân và có thể là nhiều khối u. Chúng được tìm thấy trong các phần nhô ra của não, đáy hộp sọ, dọc theo hình lưỡi liềm của não và xung quanh các dây thần kinh thị giác. Giống như các khối u khác trong NF2, chúng phát triển với tốc độ khác nhau và có những giai đoạn tương đối không hoạt động. U màng não gây phù não nặng hơn u không phù não và cần can thiệp nhanh hơn. Nhức đầu, co giật, mất thăng bằng và giảm thị lực có thể xảy ra, tùy thuộc vào vị trí của khối u và mức độ chèn ép của các mô não lân cận. Một nghiên cứu cho thấy những người mắc u màng não với NF2 làm tăng nguy cơ tử vong tương đối lên 2,5 lần so với những bệnh nhân không bị u màng não.
Các khối u tủy sống được nhìn thấy trong gần 70% trường hợp NF2. U bao sợi tủy sống và u màng não ngoài tủy là phổ biến nhất. Yếu, thay đổi cảm giác, đau và rối loạn ruột/bàng quang có thể xảy ra khi những tổn thương này gây chèn ép tủy sống và chèn ép dây thần kinh. Các khối u ống nội mạc tử cung được nhìn thấy ở 33% đến 53% bệnh nhân và có xu hướng được tìm thấy ở cột sống cổ và khớp cổ-tủy. Chúng có thể kéo dài nhiều đoạn tủy sống và thường chứa các thành phần dạng nang. Phần lớn các u nội mô trong NF2 có diễn biến lành tính, không có triệu chứng và không cần can thiệp.
Một bệnh đa dây thần kinh khác biệt với NF2 là một đặc điểm ít được biết đến của bệnh lý này, với một nghiên cứu báo cáo các đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh ở gần 50% bệnh nhân NF2. Trong khi bệnh thần kinh sợi trục phổ biến hơn, những thay đổi mất myelin cũng có thể được tìm thấy trên dẫn truyền thần kinh.
Điều thú vị là bệnh đa dây thần kinh ở NF2 xảy ra mà không kèm theo u bao sợi thần kinh. Do đó, một bệnh nhân NF2 bị mất phản xạ gân xương mà không giải thích được bằng u tế bào thần kinh ngoại biên có thể cần đánh giá một bệnh thần kinh tiềm ẩn. Trẻ em và người lớn mắc bệnh NF2 có thể bị bệnh đơn dây thần kinh, phổ biến nhất là dây thần kinh mặt. Ngoài ra, một tình trạng giống như bệnh bại liệt chưa được hiểu rõ dẫn đến liệt chi dưới không hồi phục đã được báo cáo ở trẻ em NF2 và hiếm gặp hơn ở người lớn.
2.3 Mắt
Khoảng 80% bệnh nhân NF2 có tổn thương ở mắt. Đục thủy tinh thể dưới bao, một loại đục thủy tinh thể, nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán và gặp ở 60% đến 80% bệnh nhân. Các phát hiện khác ở mắt bao gồm màng trước võng mạc, thoát mạch võng mạc, mờ đục ở trẻ em, u thần kinh đệm đĩa thị và u màng não bao thần kinh thị giác. Chứng giảm thị lực và lác không giải thích được là những dấu hiệu được mô tả rõ ở trẻ em NF2 sớm. Việc phát hiện và theo dõi liên tục những bất thường này là rất quan trọng vì chúng có khả năng đe dọa thị lực.
3. Ca lâm sàng minh họa
Một bé gái 10 tuổi đến khoa cấp cứu với bệnh sử đau đầu ngày càng nặng, buồn nôn và nôn trong 2 tuần. Bệnh nhân trước đó được chẩn đoán mắc Hội chứng siêu vi, nhưng được gia đình đưa đến khoa cấp cứu sau khi anh bị tê vùng mặt và cánh tay phải kèm theo nói khó liên tục. Bệnh nhân không có tiền sử tê liệt hoặc co giật. Cách đây 2 năm, bệnh nhân được mổ đục thủy tinh thể bẩm sinh mắt phải.
Tại khoa cấp cứu, khám thần kinh và khám tổng quát bình thường. CT sọ não cho thấy một khối tăng đậm độ ở vùng đỉnh trán bên trái với phì đại vòm miệng liền kề và lệch đường giữa 2 mm gợi ý u màng não. Chụp cộng hưởng từ sọ não cho thấy một khối ngoài trục lớn, ngấm thuốc ở bán cầu não trái với hoại tử trung tâm và phù nề xung quanh phù hợp với u màng não. Ngoài ra, phát hiện u bao hoạt thần dây thần kinh số VII và VIII hai bên. MRI của cột sống là bình thường. Chẩn đoán u sợi thần kinh loại 2 (NF2) sau đó đã được xác nhận.
Nhận xét:
Trường hợp này minh họa một thực tế là trong khi người lớn mắc bệnh NF2 thường xuất hiện các triệu chứng liên quan đến u tế bào schwan tiền đình, thì trẻ em mắc bệnh NF2 thường xuất hiện các triệu chứng ở mắt, u màng não và u tế bào schwan không phải tuyến tiền liệt. gia đình và khối u tủy sống.
4. Điều trị bệnh NF2
Cũng như nhiều bệnh đa hệ thống khác, việc quản lý NF2 bao gồm các chuyên gia từ nhiều lĩnh vực khác nhau, bao gồm di truyền y tế, tai mũi họng, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật thần kinh, ung thư, nhãn khoa và nhãn khoa. khoa, và thính học. Đánh giá tại thời điểm chẩn đoán nên bao gồm hình ảnh thần kinh của não/ống tai trong và cột sống có và không tiêm thuốc cản quang, nhãn khoa, khám thần kinh và thính học. Tùy thuộc vào tổn thương và các triệu chứng được ghi nhận, việc theo dõi định kỳ bằng hình ảnh thần kinh, đo thính lực và đánh giá lâm sàng là cần thiết cùng với việc tái khám với các bác sĩ chuyên khoa phù hợp.Tư vấn và xét nghiệm di truyền là những thành phần quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân mắc bệnh NF2. Có tỷ lệ mắc bệnh khảm cao ở NF2, điều này có thể làm phức tạp thêm chẩn đoán xác định về NF2. Là một bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, những bệnh nhân có hai thế hệ thành viên trong gia đình được chẩn đoán xác định mắc bệnh NF2 có 50% nguy cơ truyền bệnh cho thế hệ tiếp theo. Tuy nhiên, hơn 50% trường hợp mắc bệnh NF2 là do các đột biến mới không có tiền sử gia đình và con cái của những cá nhân này có thể có ít hơn 50% nguy cơ phát triển bệnh NF2, vì một số trường hợp này có thể là bệnh khảm. Các nghiên cứu di truyền đã chỉ ra rằng 25% đến 33% đột biến mới là khảm, với đột biến NF2 chỉ thấy ở khối u chứ không thấy ở tế bào lympho máu. Một đột biến có thể được xác định trong tế bào lympho chỉ ở khoảng 60% những người đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho NF2 mà không có tiền sử gia đình.Đáng chú ý, trong khi điều trị truyền thống tập trung vào can thiệp phẫu thuật, thì trong thập kỷ qua, trọng tâm đã chuyển sang phát triển và sử dụng hóa trị liệu, chẳng hạn như bevacizumab, nhắm vào các con đường sinh học liên quan đến sự phát triển của khối u. Do đó, những nghiên cứu này đã mang lại kết quả khác nhau về việc giảm kích thước khối u và phục hồi thính giác, nhưng các loại thuốc mới hơn đang được nghiên cứu. Phẫu thuật vẫn là nền tảng của điều trị cho các khối u não và tủy sống khác ở NF2, bao gồm u tế bào schwannomas, u màng não và u ống nội mô. Can thiệp ung thư bằng hóa trị và xạ trị được dành riêng cho các tổn thương ác tính hơn, ít phổ biến hơn ở NF2.
