Trong những năm gần đây, u đại trực tràng không polyp (polyp không cuống) và đặc biệt là u lan tỏa bên (LST) đang trở thành mối quan tâm lớn. Những tổn thương này có tần suất loạn sản cấp độ cao (HGD) cao hơn và xâm lấn cục bộ hơn so với các nốt có cùng kích thước.
1. Phân loại u đại trực tràng không polyp
Ung thư đại trực tràng là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, là căn bệnh được chẩn đoán phổ biến thứ hai ở phụ nữ và thứ ba ở nam giới.
Trong những năm gần đây, các khối u đại trực tràng có cuống và đặc biệt là các khối u lan rộng sang bên (LST) đã trở thành mối quan tâm lớn. LST là một khối u phẳng lớn có xu hướng phát triển theo chiều dọc trên bề mặt ruột.
Theo định nghĩa, LST biểu thị đường kính vượt quá 10 mm. LST và polyp không cuống lớn có tỷ lệ mắc chứng loạn sản cấp độ cao (HGD) cao hơn và xâm lấn cục bộ hơn so với các nốt có cùng kích thước. Đây thường là một thách thức kỹ thuật đối với bác sĩ nội soi cả về chẩn đoán và cắt bỏ. Đó là lý do tại sao thuật ngữ “u niêm mạc tiến triển” (nessile neoplasm) đã được đề xuất gần đây cho hai loại tổn thương này.
2. Điều trị u trực tràng không polyp
2.1. Điều trị nội soi
Với các đặc điểm trên (ngoại hình, thân và hình dạng mạch máu) cũng như nguy cơ xâm lấn dưới niêm mạc được dự đoán trước, chỉ định điều trị thích hợp cần được xem xét cẩn thận.
Các tổn thương phù hợp để cắt bỏ nội soi là những tổn thương giới hạn ở niêm mạc (hoặc lớp bề mặt của lớp dưới niêm mạc trong một số trường hợp chọn lọc), trong khi xâm lấn sâu hơn khiến điều trị nội soi là không thể.
Trong những năm qua, một số kỹ thuật cắt bỏ để điều trị polyp đã được mô tả, trong đó cắt bỏ và cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) là phổ biến nhất. Gần đây hơn, phương pháp bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) đã được phát triển để cải thiện tỷ lệ cắt bỏ “khối lượng cực nhỏ” của polyp.
2.2. Các giải pháp được sử dụng để tiêm dưới niêm mạc
Nước muối là dung dịch tiêm được sử dụng phổ biến nhất trên toàn thế giới. Tiêm nước muối epinephrine dưới niêm mạc đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để cắt bỏ hoàn toàn polyp qua nội soi, đặc biệt là ở các tổn thương phẳng hoặc có cuống, và được sử dụng rộng rãi vì tính đơn giản và chi phí của nó. thấp và phổ biến rộng rãi. Mặt khác, một số nghiên cứu đã làm dấy lên lo ngại về hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa chảy máu sau phẫu thuật, nguyên nhân là do niêm mạc nâng lên trong thời gian ngắn sau khi tiêm epinephrine.
Do đó, các tác nhân khác (chẳng hạn như natri hyaluronat, hydroxypropyl methylcellulose và glycerol) đã được thử nghiệm về khả năng hình thành lớp dưới niêm mạc lâu dài hơn do đặc tính nhớt của chúng. Khi làm như vậy, các tác nhân này cho phép các thủ thuật kéo dài hơn và tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, ngay cả đối với các tổn thương lớn. Tuy nhiên, bất chấp kết quả đầy hứa hẹn của các báo cáo nói trên, hiệu quả của chúng trong việc ngăn ngừa chảy máu sau phẫu thuật cắt polyp đường tiêu hóa (PPB) vẫn còn gây tranh cãi.
Dung dịch lý tưởng để tiêm dưới niêm mạc phải rẻ tiền, sẵn có, không độc, dễ chuẩn bị và sử dụng, đồng thời phải cung cấp chất đệm lâu dài cho tiêm dưới niêm mạc.
Quá trình succiny hóa gelatin dường như đáp ứng các tiêu chí này trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây, trong khi cho thấy sự cải thiện đáng kể về hiệu quả, không thấy giảm PPB và tỷ lệ thủng sau khi tiêm gelatin dưới da. niêm mạc so với nước muối.
2.3. EMR . kỹ thuật
Tiêm và cắt EMR bao gồm các bước đơn giản được xác định trước. Lúc đầu, dung dịch được tiêm vào lớp dưới niêm mạc ở một cạnh của tổn thương bằng kim tiêm dùng một lần để tạo ra lớp đệm dưới niêm mạc an toàn và quá trình cắt bỏ tốt hơn. Trong khi y tá tiêm dung dịch, bác sĩ nội soi sẽ đâm kim thẳng vào thành đại tràng. Sau khi tiêm dưới niêm mạc, một chiếc thòng lọng đốt điện dùng một lần được đặt trên mô nhô cao và ấn nhẹ vào niêm mạc, đồng thời đóng lại cho đến khi cảm thấy có lực cản. Tổn thương sau đó được cắt bỏ bằng cách sử dụng một thiết bị đốt điện cung cấp dòng điện hỗn hợp.
Các tổn thương lớn hơn 20 mm thường không thể cắt bỏ toàn bộ, vì vậy cần phải cắt bỏ một phần. Trong trường hợp nghi ngờ mô còn sót lại sau khi cắt bỏ, việc áp dụng phương pháp đông máu bằng plasma argon (APC) có thể loại bỏ các vùng còn sót lại, do đó làm giảm nguy cơ tái phát khối u đại trực tràng.
Không có sự đồng thuận rõ ràng về việc sử dụng clip dự phòng sau khi cắt bỏ khối u có cuống.
2.4. Kỹ thuật ESD – bóc tách dưới niêm mạc
Cải tiến gần đây của các công cụ và kỹ năng ESD trong điều trị khối u đại trực tràng như một phương pháp thay thế cho EMR. Trong khi ở các lĩnh vực khác của nội soi tiêu hóa, ESD đã được chứng minh là vượt trội so với EMR, tuy nhiên, chỉ định cho ESD đại trực tràng là tương đối ít, ngay cả ở các trung tâm có kinh nghiệm vì hầu hết các khối u đại trực tràng đều lành tính và có thể được hồi sinh bằng EMR một phần với rủi ro tối thiểu sự tái xuất.
Trong ESD, sau khi tiêm dưới niêm mạc, một vết cắt đốt điện chuyên dụng xung quanh rìa tổn thương được thực hiện để cô lập niêm mạc bình thường 3 hoặc 4 mm xung quanh. Submucosa submucosa được tiêm thêm và sau đó cắt bằng dao ESD qua lớp dưới niêm mạc để cắt bỏ tổn thương en-block.
Tóm lại, EMR (một phần cho LST >20 mm, khối lượng cho các khối u nhỏ hơn) vẫn là liệu pháp đầu tay cho các khối u đại trực tràng không cuống. ESD ở các trung tâm hoặc phẫu thuật có khối lượng lớn nên được xem xét đối với các LST lớn, nơi cần phải cắt bỏ toàn bộ khối lượng và không thể đạt được bằng EMR.
2.5. Tái khám sau khi có kết quả giải phẫu bệnh u đại trực tràng không polyp
Nếu phân tích bệnh lý của bệnh phẩm cho thấy sự hiện diện của ung thư biểu mô tuyến và tổn thương chỉ giới hạn ở niêm mạc (được gọi là “ung thư biểu mô tại chỗ”), phẫu thuật không được chỉ định. Thực tế là ca mổ nội soi đã hoàn tất. Ngược lại, ung thư biểu mô tuyến xâm lấn lớp dưới niêm mạc có nguy cơ di căn hạch 6-12% nên ở các nước phương Tây thường được chỉ định cắt đại tràng.
Như các nghiên cứu tiếp theo đã chỉ ra, ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt với sự xâm lấn dưới niêm mạc trong vòng 10 mm mà không có sự tham gia của bạch huyết hoặc mạch máu có nguy cơ di căn hạch nhỏ, nếu muốn. nói không. Tại Nhật Bản, polyp không cuống với những đặc điểm này được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ nội soi.
Chảy máu, đau bụng và thủng là những biến chứng phổ biến và nghiêm trọng nhất, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt bỏ nội soi không cuống. Tất cả các tác dụng phụ này được báo cáo thường xuyên hơn sau ESD, do đó kỹ thuật này chỉ nên được xem xét ở các trung tâm có kinh nghiệm cao.
3. Theo dõi sau điều trị u đại trực tràng có cuống
Các khuyến cáo tiếp theo đối với các khối u đại trực tràng có cuống hoàn toàn giống với các khuyến cáo liên quan đến các tổn thương dạng polyp có cuống.
Sau EMR một phần, nội soi đại tràng tiếp theo nên được thực hiện sau 3 tháng để đánh giá mức độ hoàn thiện của việc cắt bỏ và loại bỏ bất kỳ tổn thương còn sót lại hoặc tái phát nào. Nếu một tổn thương còn sót lại hoặc tái phát được công nhận, nó nên được điều trị phù hợp. Sau khi cắt bỏ hoàn toàn đã được thiết lập, việc theo dõi tiếp theo nên được cá nhân hóa dựa trên đánh giá của bác sĩ nội soi.
Trong trường hợp cắt bỏ khối u, nên đặt lịch soi đại tràng theo dõi sau 3 năm đối với u tuyến ≥ 1cm hoặc có đặc điểm nhung mao, loạn sản mức độ cao (bất kể kích thước).
Thông thường, theo dõi ít chuyên sâu hơn (nội soi đại tràng ở độ tuổi 5-10) là cần thiết trong các trường hợp polyp có cuống đơn lẻ <1 cm biểu hiện với các đặc điểm hình ống hoặc loạn sản mức độ thấp trên mô học. .
Tuy nhiên, trong thực tế, trong một số trường hợp nhất định (chẳng hạn như bệnh lý rễ thần kinh không rõ ràng, cần điều trị bằng khí argon sau khi cắt bỏ, biên độ cắt bỏ được nhà giải phẫu bệnh xác định là không xâm lấn). có thể kiểm tra được), việc giám sát có thể còn nghiêm ngặt hơn.
4. Kết luận
Polyp không cuống thường được tìm thấy trong quá trình nội soi sàng lọc và đưa ra một thách thức chẩn đoán và điều trị cho bác sĩ nội soi, điều này sẽ cung cấp đặc điểm và phân loại của tất cả các polyp không cuống. cuống được chẩn đoán. Nhuộm nội soi và NBI là những công cụ hữu ích để phát hiện các tổn thương không phải polyp có cuống và do đó nên được sử dụng thường xuyên trong thực hành lâm sàng. Các đặc điểm mô hình tuyến yên và mạch máu có thể dự đoán và đánh giá chính xác nguy cơ bệnh xâm lấn dưới niêm mạc. EMR đại diện cho liệu pháp đầu tay trong trường hợp tổn thương chỉ giới hạn ở niêm mạc, trong khi bệnh nhân bị xâm lấn bề mặt dưới niêm mạc nên được cung cấp ESD (tại các Trung tâm có kinh nghiệm cao) hoặc phẫu thuật. .
Mọi thông tin chi tiết xin liên hệ : https://ungthuphoi.com.vn/
